談談金匱腎氣丸與糖尿病及其并發癥防治

上期刊登了趙進喜教授撰寫的有關六味地黃丸防治糖尿病及其并發癥的文章后，有讀者問及六味地黃丸與金匱腎氣丸的關系，而對于兩者在防治糖尿病及其并發癥中的不同作用，更有不少讀者有興趣深入了解。本期繼續請趙教授進一步對金匱腎氣丸及其功效、適應證、禁忌證等，予以介紹。

專家簡介

趙進喜博士，北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科主任醫師，教授，博士生導師，國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人。兼任世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會秘書長，中華中醫藥學會糖尿病分會和北京中醫藥學會糖尿病專業委員會副主委，北京醫學會糖尿病專業委員會委員，《糖尿病天地》副主編、《糖尿病新世界》顧問等。擅長糖尿病腎病治療等。主持國家“十五”攻關重大疾病課題等項目，成果獲中國高校科學技術二等獎1項，天津市科技進步三等獎1項，北京市科技進步二等獎1項、三等獎1項。為霍英東教育基金會高校青年教師獎三等獎獲得者。曾發表論文、譯文40余篇，著有《博士漫談糖尿病》、《糖尿病防治與調養》、《內分泌代謝病中西醫診治》等書。

金匱腎氣丸方劑原出于東漢醫圣張仲景《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》包括論外感病的《傷寒論》和論述內傷雜病的《金匱要略》。腎氣丸實際上是出于《金匱要略》一書，所以市售中成藥多稱金匱腎氣丸。原方由桂枝、附子、地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏八味中藥組成，因此又稱八味丸，實際上就是六味地黃丸的藥物加桂枝、附子而成，故而又稱桂附八味丸。方中以地黃滋陰補腎為主，用桂枝、附子溫陽補腎，實際上陰陽兩補之方，由于該方是以滋陰為主，是基于陰陽可以互相滋生的認識，通過滋陰補腎，而達到陽氣振奮、腎氣充實的目的，是陰中求和，與單純的壯陽補腎藥不同，所以方名腎氣丸，而不稱之為腎陽丸。該方作用，總的說與滋陰補腎的六味地黃丸相比，兼可溫陽，所以，其具體適應證和六味地黃丸既有聯系，又有區別。古人認為主要適用于腎氣不足、陰陽俱虛的病證。

糖尿病在中醫稱之為“消渴病”。雖然說消渴病的基本病機為內熱傷陰，但內熱傷陰耗氣，日久多見氣陰兩虛，進一步發展，陰損及陽，又可表現為陰陽俱虛。中醫認為：五臟之虛，窮必及腎，所以消渴病晚期患者常常可表現為腎陰陽俱虛，而出現神疲乏力，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，肢體麻木疼痛，腰脊酸軟、冷痛，夜尿頻多，尿有余瀝不盡，或見浮腫，男子陽痿，女子性欲淡漠，舌體胖大，脈象沉細無力等一系列表現，而金匱腎氣丸能滋陰補腎，溫陽益氣，所以，適合于糖尿病及其相關病證腎虛患者，尤其是糖尿病晚期并發癥階段臨床表現為腎陰陽俱虛的患者。

《金匱要略》指出：“男子消渴，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。首先指出消渴病有表現為腎虛者，多飲多尿，方劑可用腎氣丸治療，以補腎固攝。后世名醫趙獻可《醫貫》曾對該方給予高度評價，認為口渴多飲未必就是內熱傷津，更多因腎陽不足，命門火虛，不能蒸騰津液上承于口舌所致者，以其腎陽不足，腎氣不固，導致了水谷精微（營養物質）下流，故而表現為尿多、尿甜。所以，消渴病治療不能單純清熱，常需補腎溫陽益氣，上承津液，固攝精微。唐代名醫藥王孫思邈《千金要方》論消渴病發病機理，也認為是“腎氣虛冷，谷氣下流”，所以治療應選用腎氣丸補腎溫腎、固攝精微。

唐代的另一位名醫王燾，是一位孝子，據傳其父患有消渴病，王燾不僅親自煎藥，而且觀察過小便之后“諸蟻聚食”的情況，親自嘗過尿甜，富有實踐精神。其著作《外臺秘要方》引隋代名醫甄立言《古今錄驗方》指出：“渴而飲水不能多，小便數，陰萎弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”。此所謂“腎消病”，臨床表現為口渴飲水不能多，尿頻，陽痿，下肢浮腫，足部肌肉萎縮，實際上是糖尿病腎病、糖尿病性陽痿、糖尿病周圍神經病變多種血管神經并發癥并存的情況。我們曾用腎氣丸變丸為湯配合清代王清任《醫林改錯》補陽還五湯加味，治療一類似腎消患者，確有卓效。

當然，金匱腎氣丸用于糖尿病及其并發癥臨床同樣應該具體情況具體分析。臨床上常需要根據患者的具體病情，隨證加用其他藥物，或與其他方劑同時應用。如糖尿病腎虛患者，若出現情志抑郁、胸脅脹滿、噯氣、太息、婦女月經不調，舌苔有沫而脈弦，則說明有肝氣郁結，腎氣丸可配合加味逍遙丸；大便干結，數日一行，舌苔厚者，是兼胃腸結滯，可配合新清寧、麻仁膠囊；若出現周身沉重、腰腿酸重、大便不爽，或外陰瘙癢，舌苔黃膩者，則說明腎虛兼有濕熱下注，可配合二妙丸、四妙丸；若腎虛，脾氣也虛，疲乏、氣短、納呆、腹脹、便溏者，可配合參苓白術丸；陰陽兩虛，陽痿、性欲淡漠癥狀突出，可配合右歸丸、五子衍宗丸加味。應用中成藥也應強調辨證論治，以突出個體化治療的特色。

更有糖尿病慢性并發癥患者，中醫認為：久病入絡，久病多瘀，所以臨床上常需配合活血化瘀的藥物，如活血通脈膠囊、丹七片、復方丹參片等。如糖尿病合并神經源膀胱排尿異常，小便不利，尿有余瀝，可用金匱腎氣丸配合癃閉舒等，也可選用濟生腎氣丸治療。糖尿病合并泌尿系感染者，可配合三金片，或加用土茯苓、白茅根，泡水當茶飲。糖尿病腎病患者，可配合蟲草制劑（百令膠囊等）、川芎制劑（保腎康等）、大黃制劑（新清寧等），或加用黃芪、土茯苓、夏枯草、丹參等。我們臨床上常用呂仁和教授的止消通脈寧、止消保腎寧等系列中藥配合腎氣丸等治療糖尿病腎病，確實可以減少尿蛋白和尿微量白蛋白，保護腎功能，改善血肌酐、血尿素等指標。糖尿病植物神經病變，汗出異常，自汗易感，惡風畏寒者，可配合玉屏風顆粒等。糖尿病性腹瀉，腹滿冷痛，泄瀉頻作，完谷不化，畏寒肢冷，或五更泄瀉者，可配合四神丸溫補脾腎、澀腸止瀉。

至于金匱腎氣丸的禁忌證，關鍵應注意明辨腎陰虛、腎陽虛，還是腎陰陽俱虛。一般說來，腎陰虛，多見煩熱，咽干，失眠，性欲亢進，遺精早泄，便干，尿黃，舌紅，脈細數，應該用六味地黃丸、知柏地黃丸之類。對于糖尿病及其并發癥患者，若為陰虛為主，尤其是陰虛同時兼有內熱者，腎氣丸則是不合適的。具體的說，可能引起口渴多飲，煩熱，咽干，失眠，性欲亢進，遺精早泄，便干加重，而表現為頭痛、牙痛、口腔潰瘍等所謂“上火”的癥狀。

總之，應用中成藥，也應具體情況具體分析。