糖尿病患者如何合理安排服藥時間

楊玉芝　侯　英

專家簡介

楊玉芝教授，黑龍江省醫院內分泌科主任，兼任中華糖尿病學會委員，黑龍江省內分泌學會、糖尿病學會副主任委員，《中華糖尿病》雜志、《中華中西醫結合》雜志編委等職務。

治療糖尿病的口服藥主要有四大類。不同降糖藥物因作用機制不同而用法不同，且多與進餐時間相關聯。臨床上經常遇到因降糖藥物用法不合理而影響療效的情況。那么如何合理安排服藥時間呢？

胰島素促泌劑

又分為兩類：

磺脲類（SUs）：第一代藥物有甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲等。第二代藥物有格列苯脲（優降糖）、格列吡嗪（美吡噠，控釋片為瑞易寧）、格列齊特（達美康）、格列波脲（克糖利）和格列喹酮（糖適平）、格列美脲（伊瑞、亞莫利）等。

降糖原理：主要通過刺激胰島β細胞產生和釋放胰島素來降糖。

此類藥物的服用時間在餐前半小時，對餐后血糖的降糖效果優于進餐時或餐后服藥。一般每日服藥2～3次，其降糖作用不依賴血糖濃度，故應預防低血糖的發生。但此作用有賴于機體尚存一定數量（30%以上）有功能的胰島β細胞，因此應用磺脲類的前提是β細胞有一定功能。

格列吡嗪：該藥物口服吸收快而完全，3分鐘后可使血清胰島素水平升高，1～2小時達高峰，作用持續時間可達12～24小時，半衰期為3～6小時。用法：每日2～3次，餐前口服。

格列齊特：口服后從胃腸道迅速吸收，血漿濃度高峰在服藥后2～6小時，體內蛋白結合率為94.2%，半衰期為12小時，作用持續時間可達12～24小時。達美康適用于2型糖尿病，尤其是老年糖尿病患者，而且其發生低血糖的情況較少。用法：每日1～2次，一般早、晚餐前服用。

格列喹酮：主要特點是口服后吸收，2～3小時出現血漿濃度高峰，8～10小時后血中幾乎測不出。代謝產物95%從膽道經腸隨糞便排出，僅有5%從腎臟排出。因此，糖適平適合老年糖尿病患者，尤其伴輕、中度腎功能減退者。用法：每日2～3次，餐前口服。

格列吡嗪控釋片：為控釋片，一般每日一次，早餐前服用，不可將藥片掰開?？诜?小時起效，6～12小時血藥濃度達高峰。服藥5天后，血糖濃度達穩定狀態。

格列美脲：是目前最新一代的磺脲類藥物。對不同血糖濃度調節胰島素分泌的反應速度快，能夠高效而持久地發揮降糖作用。格列美脲還可以根據血糖的水平調節胰島素釋放。在節省胰島素釋放的同時有效地降低血糖，低血糖的發生率極低。同時避免了體重增加。另外，格列美脲對心血管的影響也較小。可以每日1次給藥，服用方便，適宜老年糖尿病患者應用。

非磺脲類胰島素促泌劑：包括瑞格列奈（諾和龍，孚來迪）和那格列奈（唐力）。

降糖原理：與磺脲類類似，也作用在胰島β細胞，促進胰島素的產生和釋放，但結合位點與磺脲類不同。其降糖作用快而短，模擬胰島生理性分泌，主要用于控制餐后高血糖。尤其適合老年糖尿病患者。一般每日2～3次，進餐前或進餐時口服，無須餐前半小時，不進餐不服藥。

瑞格列奈：為苯甲酸衍生物，于餐前口服，不進餐不服藥。

那格列奈：為D-苯丙氨酸衍生物，其作用有賴于血糖水平，故低血糖發生率低。

雙胍類

降糖靈（苯乙雙胍）國外現已淘汰，主要為二甲雙胍（迪化唐錠、格華止、美迪康等）。

降糖原理：該類藥主要作用機制包括提高外周組織（如肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用；通過抑制糖異生和糖原分解，降低過高的肝葡萄糖輸出；降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的運轉能力；改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。

該類藥為治療2型糖尿病的基本藥物，尤其對于肥胖者為首選。對血糖在正常范圍者無降糖作用，單獨用藥不引起低血糖，與磺脲類合用則可增強其降血糖作用。該類藥物無肝腎損害，長期應用安全可靠。禁用于酮癥酸中毒，也不宜用于孕婦和哺乳期婦女。

常見不良反應主要為惡心、嘔吐等胃腸道反應，故應餐后立即服藥或餐中服藥，并以小劑量（半片，0.25克/次）起量，可減輕不良反應，一般每日服藥2～3次。

葡萄糖苷酶抑制劑

主要包括卡波糖（拜唐蘋），伏格列波糖（倍欣）。

降糖原理：食物中淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收需要小腸粘膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶抑制劑就是抑制這一類酶，可延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖，可作為2型糖尿病的第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明顯升高者。

可單獨用藥或與磺脲類、雙胍類合用。2型糖尿病患者在胰島素治療基礎上加用葡萄糖苷酶抑制劑有助于降低餐后高血糖。常見不良反應為胃腸反應，如腹脹、排氣增多或腹瀉，經治療一個時期后可減輕。單用本藥不引起低血糖，但如與磺脲類或胰島素合用，仍可發生低血糖，且一旦發生，應直接應用葡萄糖處理，進食雙糖或淀粉類食物無效。本藥在腸道吸收甚微，故無全身不良反應，但對肝、腎功能不全者仍應慎用。不宜用于有胃腸功能紊亂者，也不宜用于孕婦、哺乳期婦女和兒童。

服用方法是進餐時與第一口食物嚼碎后服用。飲食成分中應有一定量的碳水化合物，否則葡萄糖苷酶抑制劑不能發揮作用。

阿卡波糖：主要通過抑制α-淀粉酶（在降解大分子多糖中起重要作用的酶）起作用，每次50毫克（最大劑量可增加到100毫克），每日3次。

伏格列波糖：主要通過抑制麥芽糖酶和蔗糖酶起作用，每次0.2毫克，每日3次。

胰島素增敏劑

為噻唑烷二酮類，包括羅格列酮（文迪雅、太羅）、吡格列酮（艾?。┑?。

降糖原理：提高細胞對胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗，故為胰島素增敏劑。目前認為2型糖尿病發病機制與胰島素抵抗有關，早期應用此類藥物可以從根本上改變病情?？蓡为毣蚵摵掀渌诜堤撬幬镏委?型糖尿病患者，尤其胰島素抵抗明顯者。但不宜用于治療1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女和兒童。

服藥時間大約在每天同一時間，與是否進餐無關。本類藥物的主要不良反應為水腫，有心力衰竭傾向或肝病者慎用。用藥前和用藥中應監測肝功能，如轉氨酶超過正常上限3倍，則不用或停用。

首個制劑曲格列酮因有肝損害不良反應已停止使用?，F在有兩種制劑：

羅格列酮：用量為4～8毫克/天，每日1次或分2次口服。

吡格列酮：用量為15～30毫克/天，口服每日1次。

各類降糖藥的特點詳見附表。