低載脂蛋白A1 水平與腹膜透析患者全因死亡及心血管事件死亡的相關性

許靈蒼，周芳芳，李夢，戴智威，林海雪，朱蓓霞，羅群

腹膜透析（PD）是終末期腎病患者有效的腎臟替代治療方法，具有價格低廉、操作簡單、對血流動力學影響小，且能很好保護殘腎功能等優點[1]。但PD患者的長期臨床預后較差，且影響其預后的因素也較為復雜。心血管事件（CVD）是PD 患者死亡的重要因素[2]。血漿中的載脂蛋白A1 水平與高脂血癥、動脈粥樣硬化、心腦血管疾病的發生密切相關，且它能更好地預測心血管疾病的發生[3]。本文分析PD 患者的載脂蛋白A1 水平，研究其對PD 患者全因死亡和CVD 死亡的相關性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007 年3 月至2020 年5 月在中國科學院大學寧波華美醫院腎內科留置腹膜透析管開始PD治療的患者，均符合：年齡≥18歲，PD治療時間≥3 個月且規律隨訪。排除外院留置腹膜透析管患者，既往有腎移植病史，既往接受血液透析時間≥3 個月，PD后3 個月內死亡或發生CVD者，有風濕性、器質性心臟者，有慢性肝病及嚴重肝功能異常者，合并妊娠或惡性腫瘤者，在研究前3 個月內接受輸血治療者，臨床資料不全者。

1.2 數據收集 所有患者通過門診、電話、微信等方式隨訪至死亡、轉血液透析治療、轉腎移植、轉至其他透析中心、失訪或截至2020 年10 月31 日。收集患者透析3 個月后的臨床基線數據，包括人口統計學資料[性別、年齡、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、心率、體質量指數（BMI）、高血壓、糖尿病、心臟病及腦血管病等] 和實驗室生化指標[載脂蛋白A1、血紅蛋白、血清白蛋白、堿性磷酸酶、血肌酐、尿素氮、尿酸、血鈣、血磷、C 反應蛋白、血清總膽紅素、門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、甲狀旁腺激素、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇、24 h 尿量、腎小球濾過率（eGFR）]。記錄患者臨床轉歸和死亡原因等信息，死亡診斷判定以CVD因素為直接死因者歸為CVD 死亡。

1.3 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料比較采用2檢驗；影響因素采用多因素Logistic 回歸分析；生存預后比較采用Kaplan-Meier 生存分析；相關性采用多因素COX 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 共納入患者392 例，根據載脂蛋白A1 水平的中位值將患者分為低載脂蛋白A1 水平組（＜1.235g/L，n=196）和高載脂蛋白A1 水平組（≥1.235g/L，n=196）。與高載脂蛋白A1 水平組相比，低載脂蛋白A1 水平組高密度脂蛋白、總膽固醇、血紅蛋白、血清白蛋白、門冬氨酸氨基轉移酶、24 h尿量均較低，而男性比例和C 反應蛋白水平較高（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 低載脂蛋白A1 水平相關因素的多因分析 高高密度脂蛋白水平、高甲狀旁腺激素水平和高24 h 尿量水平是低載脂蛋白A1 水平發生的保護因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 低載脂蛋白A1 水平相關因素的多因素Logistic 回歸分析結果

2.3 不同載脂蛋白A1 水平患者全因死亡及CVD 死亡的生存分析 死亡71例，接受腎移植12例，轉血液透析41例，失訪5 例，轉至其他透析中心51 例，剩余212 例患者繼續在本中心隨訪。在71例死亡患者中，因CVD 44 例，感染10例，消化道出血1 例，營養不良5 例，其他11 例。PD 開始后的第1、3、5 年累積全因死亡率在低載脂蛋白A1 水平組患者中分別為7.65%（15/196）、14.80%（29/196）、18.37%（36/196），在高載脂蛋白A1 水平組分別為3.06%（6/196）、7.65%（15/196）、9.69%（19/196）。在全因死亡方面，低載脂蛋白A1 水平組累積生存率較低（2=11.309，P＜0.05），見封二彩圖1。PD 開始后第1、3、5 年累積CVD 死亡率在低載脂蛋白A1 水平組患者中分別為4.59%（9/196）、7.65%（15/196）、10.71%（21/196），在高載脂蛋白A1 水平組分別為2.55%（5/196）、5.61%（11/196）、6.12%（12/196）。在CVD 死亡方面，低載脂蛋白A1 水平組累積生存率較低（2=6.461，P ＜0.05），見封二彩圖2。

2.4 低載脂蛋白A1 水平對PD 患者預后的預測價值 對患者人口統計學及重要實驗室指標進行校正后，低載脂蛋白A1 水平是PD 患者全因死亡的獨立危險因素（HR=0.310，95%CI：0.119 ～0.811，P ＜0.05）；同時，低載脂蛋白A1水平也是PD 患者CVD 死亡的獨立危險因素（HR=0.271，95%CI：0.079 ～1.202，P ＜0.05）。

3 討論

PD 患者普遍存在嚴重的脂質代謝紊亂[4-5]，以載脂蛋白A1、三酰甘油、高密度脂蛋白等變化尤為嚴重。載脂蛋白A1主要分布于高密度脂蛋白中，并且是它的核心組成成分[6]。因此，載脂蛋白A1的表達可能很大程度上決定了血漿中高密度脂蛋白水平[7]。本文發現高載脂蛋白A1 水平組患者的高密度脂蛋白水平也相對較高，且高高密度脂蛋白是低載脂蛋白水平發生的保護因素，這也驗證了它們間存在密切相關性。研究表明甲狀旁腺激素和尿毒癥患者的脂質代謝紊亂相關[8]。Lim 等[8]發現甲狀旁腺激素水平與載脂蛋白A1 水平呈負相關。但本文卻發現高甲狀旁腺激素水平是低載脂蛋白A1 水平發生的保護因素。這可能與樣本量、透析方式及人群差異等因素相關。本文還發現低載脂蛋白A1 水平組的24 h 尿量比高載脂蛋白A1 水平組低，且高24 h尿量水平是低載脂蛋白A1水平發生的保護因素。Goek 等[9]研究發現高載脂蛋白A1 水平與慢性腎臟病的低發生率及較好的腎功能顯著相關。24h尿量又是衡量PD 患者殘腎功能的指標之一，推測24 h 尿量和載脂蛋白A1 水平存在相關性。

本文發現在全因死亡及CVD死亡方面，低載脂蛋白A1 水平組累積生存率均低于高載脂蛋白A1 水平組。多項臨床研究也發現載脂蛋白A1 能夠更好地預測心血管疾病的發生[3]。這也提示載脂蛋白A1 水平與PD 患者預后密切相關。

本文發現低載脂蛋白A1 水平是PD患者全因死亡和CVD 死亡的獨立危險因素。Zhan 等[4]研究發現載脂蛋白B/載脂蛋白A1 比值的增加與PD患者全因死亡和CVD 死亡獨立相關。但Sato 等[10]研究表明載脂蛋白A1 水平并不是PD患者全因死亡及CVD 死亡的獨立危險因素。產生不同結果的原因可能與研究人群和隨訪時間的差異有關。載脂蛋白A1 具有激活卵磷脂-膽固醇脂酰轉移酶的作用，促使血管內皮中巨噬細胞來源的泡沫細胞內的多余膽固醇流出細胞，減少膽固醇在血管內皮細胞內沉積，從而阻止血管粥樣硬化形成，減少CVD的發生[6]。由此可以得知載脂蛋白A1 水平異常可直接影響PD患者的血脂代謝，從而影響PD 患者的生存預后。