曹文富治療早中期糖尿病腎病經驗

劉 芳，曹文富

（1.重慶市九龍坡區中醫院急診科，重慶 400080；2.重慶醫科大學中醫藥學院，重慶 400016）

曹文富為重慶醫科大學教授（國家二級教授），博士生導師，重慶市學術技術帶頭人，重慶市名中醫，第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫及中西醫結合內科臨床醫療、教學及科研工作近40年，對內分泌代謝疾病及腎病的診治有較豐富的經驗，現將其治療早中期糖尿病腎病的經驗介紹如下。

1 病因病機

糖尿病腎病早中期多為本虛標實之證，本虛多以氣陰虧虛或脾腎陽氣虛為主，標實則主要為痰濕、瘀血、濁毒互結。糖尿病早期多為氣陰虧虛，脾虛運化失司，水濕運化失常，腎虛主水功能減退，封藏失司，久病陰損及陽，脾腎陽虛，則精微下泄，小便泡沫增多，檢查出現蛋白尿及（或）水腫。后期虛實夾雜、濁瘀毒泛生與潴留，變證叢生，出現水腫、眩暈、嘔吐、關格等癥。

2 治療方法

糖尿病腎病早期多無明顯癥狀，僅表現為尿常規微量白蛋白陽性，故在診治中需要辨證與辨病結合，把握疾病演變規律，在中醫病證基礎上結合西醫客觀指標，整體宏觀辨證與局部微觀辨證相結合，重視結合腎功能及蛋白尿狀況，既可為辨證論治提供重要參考依據，也可作為療效評價的重要指標。如以蛋白尿為主，腎小球濾過率正常或輕度降低，多以脾腎氣虛、瘀血阻絡為基本病機，治療以健脾補腎澀精為主，多重用山茱萸、益智仁、蓮子、芡實。如腎小球濾過率明顯降低，則在此基礎上需要加強清熱、利尿、通腑瀉濁的藥物，如大黃、土茯苓、漏蘆等。

扶正祛邪兼顧。糖尿病早期主要進行辨證論治，兼顧脾腎不足和脈絡瘀滯，以延緩和逆轉腎臟病變。中期有大量蛋白尿并可伴肌酐清除率下降，治療以減少蛋白尿、延緩腎損害為主，主要針對蛋白尿、水腫等辨證論治，調節肺脾腎功能，延緩病程進展。扶正貫穿治療始終，蛋白為精微物質，依賴脾之運化，腎的封藏才能不外泄。治療當健脾益腎為主，重視扶助正氣，補氣健脾，益腎固精治其本，化瘀通絡、利濕瀉濁解毒治其標。糖尿病腎病為虛實夾雜、以虛為主的慢性疾病，需要緩緩圖治，故用藥多平和，避免峻猛傷正，常用芪術地黃湯加減，藥用黃芪、白術、熟地、山茱萸、山藥、土茯苓、澤瀉、丹參、川芎、當歸、五加皮、漏蘆、杜仲、續斷、川牛膝。重用黃芪在60g以上，重者可達90g，對于脾腎虧虛引起的蛋白尿常合用金櫻子、芡實、桑螵蛸，加強固腎攝精作用，蛋白尿明顯可合用萆薢分清飲以溫腎利濕、分清別濁。夜尿頻多加用山藥、益智仁、烏藥，即縮泉丸，對減少夜尿具有明顯的效果。中氣下陷，可選用升麻、葛根以升清降濁。大便不暢可加用大黃、決明子。腰酸腿軟加用杜仲、牛膝、續斷補肝腎、強筋骨、改善腎虛腰痛癥狀。

結合藥理研究。在辨證論治的基礎上，結合中藥現代藥理學研究結果，選用既符合中藥藥性及治法配伍理論，又與現代藥理研究降糖、降脂、降壓、增強免疫等藥理作用一致的中藥。如大黃通腑瀉濁、活血祛瘀，具有降低微量白蛋白尿，糾正代謝紊亂及血液流變異常，改善腎功能的作用。根據正氣盛衰小量緩投，如大便干結則多用生大黃后下以加強通腑瀉濁作用，如大便稀塘可用熟大黃或生大黃加入煎劑同煎以去性取用。如合并血壓升高、肝陽上亢用天麻、鉤藤平肝潛陽，腎精虧虛用川牛膝、杜仲補益肝腎，藥理研究表明四藥均有明顯的降低血壓作用。川芎、丹參、水蛭、益母草、澤蘭、三七均有減輕腎損害、保護腎功能的作用，可根據所兼瘀血情況辨證選用。

活血化瘀法貫穿始終。消渴日久，氣陰虧虛，氣衰血少，推動無力，血絡不暢，瘀阻腎絡，腎之封藏失司，則出現糖尿病腎病。腎病日久，水濕濁毒蓄積，氣血運行不暢，絡脈失養，氣虛血瘀形成惡性循環。應根據兼證及瘀血輕重選用活血化瘀中藥。如氣虛致瘀以益氣化瘀為主，重用黃芪及丹參、川芎、雞血藤、當歸等益氣養血活血。水濕內停用益母草、澤蘭活血利水。陰虛內熱用丹參、赤芍、牡丹皮涼血活血。合并血尿用三七、茜草活血止血。久病瘀血之象明顯用水蛭、三棱、莪術破血消癥。

未病先防，已病防變。消渴以陰虛為本，常見氣陰兩虛之證，故在糖尿病早期未出現蛋白尿階段，可預防性使用補脾益腎活血通絡中藥，如白術、山藥、地黃、山茱萸、菟絲子、桑寄生、黃精、女貞子補脾益腎固精，丹參、川芎、牛膝活血通絡，黨參、太子參、黃芪益氣。已出現微量白蛋白尿，即使無明顯的臨床癥狀，也應積極干預治療，以阻斷病情進展。已進入消渴病腎病臨床期，多由氣陰虛進展為脾腎兩虛、瘀阻濕停，治應以延緩腎病進展為主。

辨明病勢順逆，效則守方、貴在堅持，變則隨機、重在辨治。早期有效的辨證論治可延緩疾病的進展。如治療后“精、氣、神”改善，尿蛋白減輕，腎功能基本穩定或改善，一般情況改善或良好則為順，反之則為逆。病位由肝腎到脾腎到五臟，由氣血到陰陽為逆，反之為順。如辨證用藥有效，需守法守方，緩緩圖之；若出現變證或變證加劇，則應隨機辨治。同時配合低鹽、低蛋白飲食、控制好血糖、血壓、血脂，避免勞復、食復、室復。

3 病案舉例

許某，女，70歲，2018年3月20日就診。確診糖尿病10余年，2年多前因雙下肢水腫確診糖尿病腎病，服用中藥數月療效欠佳。癥見乏力、雙下肢水腫，小便多泡沫，夜尿增多，每晚3～4次，舌淡紅苔薄白，脈沉細。查尿常規示蛋白3+，血膽固醇11.62mmol/L，甘油三酯5.13mmol/L，腎功能正常。診斷為糖尿病腎病，脾腎氣虛型。藥用黃芪40g，黨參20g，炒白術15g，熟地15g，山藥20g，山茱萸20g，茯苓20g，鹽澤瀉15g，益智仁20g，土茯苓20g，綿萆薢15g，芡實20g，白果10g，桑螵蛸10g，石菖蒲10g，川芎15g，丹參15g，烏藥15g。7劑，水煎服，每日1劑。3月27日二診，乏力減輕，雙下肢水腫消退，小便泡沫仍較多，夜尿2～3次，考慮病程較長，腎氣不足，上方減土茯苓，增加升麻12g、蓮子15g、菟絲子20g、炒蒺藜30g以加強補腎攝精、升發清陽。繼服14劑。5月8日三診，乏力明顯減輕，雙下肢水腫基本消退，小便泡沫較前減少，查尿蛋白2+，血膽固醇6.1mmol/L，甘油三酯2.64mmol/L，腎功能正常。效不更方，并在芪術地黃湯基礎上辨證加減。間斷服用7個月余。多次查尿常規，尿蛋白逐漸減少，10月9日復查尿蛋白陰性，血肌酐正常，血膽固醇4.29mmol/L，甘油三酯1.71mmol/L，生活質量較前明顯提高，有如正常人。

按語：患者脾腎虧虛。脾主四肢，脾虛運化水谷失司，精微不足難以濡養四肢則肢體失養而見乏力；久病及腎，腎氣虧虛，腎絡瘀阻，固澀失權，精微下泄，則小便多泡沫、蛋白尿；腎絡瘀阻，血不利則為水，脾失運化，水濕內停，泛溢肌膚，故雙下肢水腫。治以健脾益氣，補腎固精、活血利水。以黃芪、黨參、白術健脾益氣，脾氣旺盛則運化自健，生化有源。六味地黃湯滋補肝腎，桑螵蛸、芡實、白果補腎攝精，益智仁、萆薢、烏藥、石菖蒲溫腎利濕、分清化濁以消蛋白尿，配合丹參、川芎活血通絡，澤瀉、土茯苓利濕瀉濁。全方緊扣脾腎虧虛、腎絡瘀阻基本病機，藥精力專，直達病所。益氣健脾補腎為主，腎氣足則固攝有權，脾氣健則運化有常。佐以活血消癥、利濕瀉濁為輔，使補而不滯，正氣漸復而邪氣漸逐，得效后繼續服藥，緩緩圖之。