看各國醫改如何“自療”

瑞典：十余年醫改心得，納稅人錢更值錢

瑞典一向以高稅收、高福利著稱于世，高福利的一個重要方面就體現在公費醫療服務上。然而，這個制度在實行了幾十年后逐漸顯現出弊端，醫療服務的效率下降，龐大的醫療開支成為瑞典經濟發展的沉重負擔。

１９９１年，瑞典政府歷史性地改變了自二戰以來完全由政府經營的醫療衛生體系，第一次在瑞典引進了私立醫院和診所。

政府對公立醫療單位的撥款根據該醫療單位所在地區的人口數額而定，對私立醫療單位的撥款額占該醫療單位所需經營費用的一半，另一半要靠它自己掙。

私立醫院每接待一位病人，就可以獲得１６０瑞典克朗（１克朗約合０．１３美元）的政府補貼。此外，私立醫院還可以通過接納國家福利制度之外的患者，從患者的保險公司得到補償。

瑞典實行醫和藥分家的制度。醫院里不設藥房，病人持醫生處方到外面的藥店購藥。醫生開什么藥，用哪個藥廠的藥與醫院的經營和醫生的收入沒有任何關系。

醫院和地方衛生診所分工不同。醫院為需要住院治療的病人提供專科領域的住院或門診醫療服務。除一般的專科醫療服務項目，還提供包括精神病治療，以及神經外科、胸外科、整形手術和專業實驗室等專業領域的服務。

地方衛生診所的目標則是改善人們的健康狀況，并向不需要住院的公民提供醫療服務。地方衛生診所的另一項工作是向病人提供護理住房或在病人家中提供醫療和護理服務，這尤其方便了老年人和殘疾人接受全天候的護理服務。

日本：有國民健康保險，沒有人生病硬挺

在日本不存在看病難問題，除流浪者之外，很少有無錢治病、有病硬挺的現象。原因是日本的國民健康保險制度為全體國民提供了醫療保證。

根據有關規定，每個日本國民和在日本居住一年以上的外國人，都要加入國民健康保險，交一定數額的保險費，領取國民健康保險證。有病到醫院就醫，交３０％醫療費即可，剩下的７０％由醫院和居民所在的地方政府結算。

日本的醫療費包括三部分，一部分是患者看病時交付的費用，一部分是國民的健康保險費，再一部分是國家和地方政府的醫療補助。各地方政府在上一年醫療費總額中，減去政府的補助和患者交付的部分，剩下的就是國民健康保險費，根據每家和每位居民的收入分攤，收入不同，交付的國民健康保險費數額也不同；醫療費用總額不同，每人每年交付的保險費多少也不一樣。筆者有一位日本朋友年收入在２００萬日元（１美元約合１０９日元）以上，每年要交國民健康保險費八九萬日元。４０歲以上的人還要交護理保險費。每年收入在３３萬日元以下者，免交７０％國民健康保險費。

日本早已進入老齡化社會，近幾年來，老人的醫療費每年都占全國醫療費的５３％以上。根據《老人福利法》和《社會福利法》有關條款，有些老人看病只交１０％的費用，所以患癌癥等重病的老人，照樣治得起。一位日本朋友的父親已經患病成為植物人好幾年，仍在醫院住著，醫療費和護理費９０％以上由國家支付。生活無助的老人根據規定治病可完全免費。

但是，日本的醫保制度目前也出現了一些問題，有些年輕人不想交國民健康保險費，他們認為負擔太重，月薪扣除國民健康保險、房租等，剩得太少。相比之下，日本老人晚年日子相對好過。總的來說，日本的醫療保險制度利大于弊。

美國：“管理型”醫療緩解“美國病”

美國病人在選擇醫療服務方面擁有極大自由，但美國醫療體制缺陷也十分明顯，素以高投入、低產出而聞名于世。無論是衛生總費用、人均醫療費用或總費用占國內生產總值的比例，美國均為全世界最高，但衡量衛生事業產出的人均壽命等國民健康指標卻不盡如人意。

由于沒有全國性的醫療健康制度，美國大多數人看病都是通過雇主或自行購買醫療保險，生病后自行就醫，而費用則由醫療保險組織向醫療服務機構支付。由于缺乏統一協調管理，這種體制造成了極大的資源浪費和嚴重的公平性欠缺。為了減少和解決這些問題，美國從上世紀７０年代開始興起了“管理型”醫療這種新型的醫療保險計劃，并取得了一些成效。

在“管理型”醫療計劃中，由醫保組織為病人指定醫生和醫院。病人按規定程序找指定醫療服務提供者治病時，可享受優惠。醫保組織會復查醫生的行醫過程，醫生在做一些重大手術或為病人提供額外服務之前需要得到醫保組織的批準。同時，每位病人每次看病的費用設有上限。

從本質上說，“管理型”醫療是一種集醫療服務提供和經費管理于一體的醫療模式，特點是保險組織直接參與醫療服務機構的管理。

美國許多專家認為，“管理型”醫療計劃至少在控制成本方面取得了明顯成效，從某種意義上緩解了醫療體制中的“美國病”。

巴西：“統一醫療體系”，實現“醫療平等”

擁有１．８億人口的巴西，是世界上貧富差距最大的國家之一。為了讓所有人都能得到平等醫療服務，１９８８年，巴西決定建立“統一醫療體系”，實行以全民免費醫療為主、私人醫療保險為輔的醫療制度，并將之寫入新頒布的憲法中。

“分區分級”是“統一醫療體系”實行的治療原則。居民看病必須先到所在社區的衛生站，如醫治不好，則根據病情分級轉向設備和醫生水平較高的二級醫院、三級醫院。實行“分區”原則的好處是便于醫療機構隨時了解當地居民的健康狀況，及時防治傳染病和流行病。

患者第一次到衛生站看病需要辦理醫療卡。患者需要轉院，由衛生站負責向上一級醫院預約。在衛生站和醫院掛號、看病、拿藥和做各種化驗、檢查和手術完全免費，住院患者還免費享受一日三餐。

為減輕藥費負擔，巴西推廣使用許多國產的仿制藥，其價格比名牌藥品平均低４０％。衛生部還與地方政府和慈善機構合作，在全國各大城市建立了１００家低價藥房，以成本價供應８４種藥品，可治療８０％的常見病，藥品價格比市場價低４０％－８５％。

（摘自《新民晚報》 本刊有刪節）