我國農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)建設(shè)初探

(1大學(xué)藥學(xué)院 蘇州 215123；2中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 210009)

中圖分類號(hào)：F2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006—1533(2006)04—0151—03

自2003年下半年起，農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)已覆蓋到了全國大部分縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村。各地形成了一條以直接配送、連鎖配送、委托代購為主的供應(yīng)模式，其它模式為補(bǔ)充的農(nóng)村藥品供應(yīng)之路。農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)的建設(shè)開拓了農(nóng)村市場(chǎng)，促進(jìn)了醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。藥品經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)增多，也方便了農(nóng)民購藥，同時(shí)還降低了農(nóng)村藥品價(jià)格，減輕了農(nóng)民負(fù)擔(dān)。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，“兩網(wǎng)”建設(shè)開展以來，全國農(nóng)村藥品終端供應(yīng)價(jià)格普遍有所下降，一般降幅在10％-20％，個(gè)別藥品降幅達(dá)50％左右。但在農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)的建設(shè)過程中，還存在一些問題，應(yīng)采取相應(yīng)對(duì)策。

1 藥品供應(yīng)網(wǎng)的定義及組成

藥品供應(yīng)網(wǎng)目前尚無明確的定義，從概念上可理解為“以藥品零售企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室互為補(bǔ)充的農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)點(diǎn)所形成的網(wǎng)絡(luò)”，其關(guān)鍵要素是供應(yīng)網(wǎng)點(diǎn)的藥品來源于具有批發(fā)資格的大型藥品經(jīng)營企業(yè)或縣(市、區(qū))藥品批發(fā)企業(yè)，目的是方便農(nóng)民就近購藥^[1]。農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)形式，一是以支持和鼓勵(lì)大型藥品經(jīng)營企業(yè)通過兼并和改造縣(市、區(qū))藥品批發(fā)企業(yè)，建立基層藥品配送中心，直接向農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)點(diǎn)配送藥品；二是鼓勵(lì)藥品零售連鎖經(jīng)營向農(nóng)村延伸；三是逐步推行農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中采購，也可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為村級(jí)衛(wèi)生室統(tǒng)一代購藥品。通過農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，阻斷游醫(yī)藥販非法經(jīng)營假劣藥品的渠道，保證人民群眾用上放心藥品。

2 藥品供應(yīng)網(wǎng)建設(shè)中存在的問題

從2003年開始，國務(wù)院有關(guān)部門在北京、江西、陜西、成都等地開始開展農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)試點(diǎn)工作，通過市場(chǎng)配置資源，協(xié)調(diào)各方面的積極性，以招標(biāo)或簽約的方式選擇藥品配送主題，向農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店配送藥品。配送的形式分為三種：一種是直配式，即由批發(fā)企業(yè)配送藥品到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)配送站、村衛(wèi)生室、零售藥店；二是連鎖式，即藥品連鎖公司配送藥品到所屬的各個(gè)網(wǎng)點(diǎn)；三是代購式，即由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一向藥品批發(fā)公司代購，再分發(fā)到各個(gè)村衛(wèi)生室。鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)再加人供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮其看病、售藥“一點(diǎn)兩用”的作用，這樣既節(jié)約了社會(huì)資源，又降低了管理成本。目前，農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已經(jīng)在全國大范圍內(nèi)啟動(dòng)，并取得了積極進(jìn)展。然而農(nóng)村藥品的供應(yīng)網(wǎng)也存在著一些問題與不足之處。

2．1 藥品供應(yīng)點(diǎn)的資質(zhì)和法律地位不明確^[2]

由于《藥品管理法》及《藥品管理法實(shí)施條例》均未對(duì)藥品供應(yīng)點(diǎn)的法律地位予以明確，一些藥品供應(yīng)點(diǎn)的資質(zhì)始終得不到法律上的認(rèn)可。大部分農(nóng)村藥品供應(yīng)點(diǎn)(或藥柜)事實(shí)上并不具備辦理“藥品經(jīng)營許可證”的條件，但是，為了方便群眾購藥，一些地方的食品藥品監(jiān)管部門采取“先開店，后規(guī)范”以及“先經(jīng)營，后辦證”的方式，許可藥品供應(yīng)點(diǎn)經(jīng)營藥品，這在一定程度上導(dǎo)致了藥品供應(yīng)點(diǎn)處于無證經(jīng)營的狀態(tài)。而一些地方降低標(biāo)準(zhǔn)為藥品供應(yīng)點(diǎn)辦理“藥品經(jīng)營許可證”后，又面臨隨之而來的GSP認(rèn)證。

2．2 藥品經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)難以保證

要從根本上實(shí)現(xiàn)農(nóng)民用藥安全有效、方便及時(shí)，就必須保證農(nóng)村藥品經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)長(zhǎng)久、正常地運(yùn)行下去，但是，由于大部分農(nóng)村行政村的人口少，居住分散，設(shè)在這些地方的藥品經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)每天的銷售額很少，利潤很低。而按照有關(guān)規(guī)定，這些經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)每月還須交納各種稅費(fèi)，致使一些網(wǎng)點(diǎn)維系正常的經(jīng)營活動(dòng)非常困難。

2．3 藥品供應(yīng)點(diǎn)經(jīng)營品種不能滿足需要

在農(nóng)村，有些疾病屬于常見病、多發(fā)病，農(nóng)民對(duì)藥品有特定的要求，但是，由于現(xiàn)行的處方藥和非處方藥分類管理的限定，農(nóng)村藥品供應(yīng)點(diǎn)只能提供一些基本的乙類非處方藥，無法及時(shí)向農(nóng)民提供急需的少數(shù)處方藥，這也給農(nóng)民用藥帶來了諸多不便。一些地方采取“一點(diǎn)兩用”的方式設(shè)立藥品供應(yīng)點(diǎn)(即診所、衛(wèi)生室等醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是藥品經(jīng)營單位，又是藥品使用單位)，又導(dǎo)致了“小診所、大藥房”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

2．4 藥品集中招標(biāo)方式存在后遺癥

有的農(nóng)村采取的集中招標(biāo)的方式確定企業(yè)的開辦資格，并明確中標(biāo)者迅速設(shè)點(diǎn)的責(zé)任。這雖然符合市場(chǎng)機(jī)制，但是在一定程度上又造成了中心店在區(qū)域內(nèi)獨(dú)家壟斷，不利于競(jìng)爭(zhēng)。而中心店往往會(huì)受到利益的驅(qū)使或者自身實(shí)力所限，未必會(huì)在所有行政村都設(shè)網(wǎng)點(diǎn)，必然會(huì)采取委派人員投資經(jīng)營的方式，這樣會(huì)導(dǎo)致主體資格不夠清晰，能否長(zhǎng)久也很難說。

2．5 藥店開辦準(zhǔn)入條件上難以把關(guān)

有的農(nóng)村雖在一定程度上降低了開辦條件，但是似乎放寬的條件還是顯得過嚴(yán)，這令一些有意開拓農(nóng)村醫(yī)藥市場(chǎng)者望而生畏。有的農(nóng)村開辦條件降低之后，如何保障藥品的質(zhì)量安全和確保藥學(xué)人員的知識(shí)和素質(zhì)，成了他們面臨的一個(gè)新的問題。還有的農(nóng)村在連鎖零售企業(yè)開辦農(nóng)村門店的手續(xù)還是過于繁瑣，增加了企業(yè)的負(fù)擔(dān)。

2.6 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)藥品集中配送積極性不高^[3]

藥品收入是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入的主要來源。在實(shí)施藥品集中配送之前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可通過對(duì)藥品質(zhì)量和藥品價(jià)格的選擇或代購形式來提高藥品的凈收入或形成藥品價(jià)差，從而賺取利潤。而藥品通過集中配送后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的選擇余地也大大減小，同時(shí)阻斷了某些經(jīng)辦人或主管人員的利益來源，從而影響了對(duì)藥品集中配送的積極性。

2．7 藥品的配送成本較高

有的農(nóng)村配送成本較高，這一點(diǎn)尤其體現(xiàn)在邊遠(yuǎn)農(nóng)村。由于一些農(nóng)村地域較廣，交通、通訊不便，而配送企業(yè)向配送對(duì)象(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)實(shí)行配送時(shí)，不僅定期對(duì)配送對(duì)象配送，而且在特殊情況下還要及時(shí)補(bǔ)配，這使得配送成本上升，導(dǎo)致經(jīng)營成本的增加，體現(xiàn)出來的就是藥品價(jià)格的上升。

這些問題都是在藥品供應(yīng)網(wǎng)建設(shè)的過程中出現(xiàn)的，如果這些問題解決不好，農(nóng)民的用藥問題還是沒有從根本上得到解決。

3 建設(shè)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)應(yīng)采取的對(duì)策

3．1 正視農(nóng)村藥品市場(chǎng)的客觀存在

農(nóng)民對(duì)藥品需求的客觀存在、農(nóng)村藥品市場(chǎng)的客觀存在是不以我們的意志為轉(zhuǎn)移的，而且隨著農(nóng)民生活水平的不斷改善和提高，客觀存在的需求和市場(chǎng)只會(huì)越來越大。藥監(jiān)部門應(yīng)正視農(nóng)村藥品需求和藥品市場(chǎng)的客觀存在，建立規(guī)范合法的市場(chǎng)供給來保障需求，并引領(lǐng)不斷創(chuàng)新的市場(chǎng)供給來創(chuàng)造和滿足新的需求。

3．2 正確處理農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)的關(guān)系

藥品監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)的建立是藥監(jiān)部門責(zé)無旁貸的神圣職責(zé)，尤其要在建立縣鄉(xiāng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行機(jī)制上下大功夫。而供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)的建立嚴(yán)格講屬于企業(yè)行為，作為藥品監(jiān)督主管部門，應(yīng)遵循“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、多方參與、法律規(guī)范”的原則，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，整合現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生資源，鼓勵(lì)企業(yè)到農(nóng)村開辦零售藥店。

3．3 加強(qiáng)部門間協(xié)作和政策研究

農(nóng)村藥品供應(yīng)服務(wù)是農(nóng)村社會(huì)保障體系的重要的組成部分，是公益性事業(yè)。因此，各地要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)藥監(jiān)、工商、衛(wèi)生、稅務(wù)、物價(jià)、財(cái)政等部門間的協(xié)作和配合，共同制定農(nóng)村藥品監(jiān)督供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的政策規(guī)定，為合法經(jīng)營者創(chuàng)造良好的環(huán)境，確保農(nóng)村藥品監(jiān)督和供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)能夠健康持久地鞏固下去。

3．4 適度降低農(nóng)村藥店的準(zhǔn)入條件

相對(duì)于城鎮(zhèn)而言，農(nóng)村藥品的需求是較低水平的，農(nóng)村藥學(xué)人才非常緊缺。村級(jí)藥店要迅速發(fā)展，就必須從實(shí)際出發(fā)，適度降低村級(jí)零售藥店的準(zhǔn)入條件。筆者認(rèn)為，農(nóng)民的藥品需求是有規(guī)律的，因此藥品監(jiān)督部門應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥品分類管理。例如，對(duì)初中畢業(yè)初級(jí)技能工開辦的村級(jí)藥店，藥監(jiān)部門可以核定其經(jīng)營范圍是：OTC、中藥材、中藥飲片(不含毒性中藥)、部分處方藥。這個(gè)范圍以藥品分類管理制度作為法律支撐點(diǎn)，體現(xiàn)的是合法性；以農(nóng)民常用和習(xí)用的中藥材、中藥飲片以及部分處方藥(大約60種)作為OTC的補(bǔ)充而適度降低準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)的是其符合國情的合理性。

3．5 鼓勵(lì)發(fā)展多種形式的農(nóng)村藥店

目前農(nóng)村的供應(yīng)網(wǎng)主要有兩條線：一條是醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)線，主要是衛(wèi)生院(所、站)供應(yīng)線；另一條是零售藥店供應(yīng)線。藥監(jiān)部門應(yīng)當(dāng)營造好這“兩線”的競(jìng)爭(zhēng)共存環(huán)境。衛(wèi)生院(所、站)和零售藥店作為農(nóng)村藥品的兩條供應(yīng)線，應(yīng)形成有序競(jìng)爭(zhēng)，相互監(jiān)督制約，共求生存發(fā)展。同時(shí)，藥監(jiān)部門對(duì)待“兩線”必須依法做到公平、公正。就衛(wèi)生院(所、站)而言，它們經(jīng)過多年的建設(shè)，布局、布點(diǎn)比較合理，建設(shè)重點(diǎn)在于規(guī)范其藥品使用管理行為；而零售藥店長(zhǎng)期以來不被重視，布局、布點(diǎn)任務(wù)還相當(dāng)繁重，建設(shè)重點(diǎn)在于培育和發(fā)展。

3．6 實(shí)施藥品供應(yīng)網(wǎng)點(diǎn)扶持政策

針對(duì)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)點(diǎn)受稅費(fèi)困擾的問題，藥品監(jiān)管部門要積極加強(qiáng)與工商、稅務(wù)等部門的協(xié)調(diào)與溝通，并爭(zhēng)取相關(guān)部門在政策上的扶持，適當(dāng)減免農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)點(diǎn)尤其是村級(jí)藥品供應(yīng)點(diǎn)的管理費(fèi)和稅收，對(duì)連鎖門店的稅費(fèi)收取，盡量實(shí)行向總店一次性收取，避免逐級(jí)收費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生，以保護(hù)企業(yè)開辦藥品供應(yīng)點(diǎn)的積極性。

3．7 改革鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)償方式

在許多農(nóng)村地區(qū)，多開藥、開貴藥不可避免地成了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自己收人的重要手段。另外，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)的高額回扣促銷，也是促成藥品濫用、浪費(fèi)的一個(gè)重要因素。通過實(shí)行“醫(yī)藥分開”，在鄉(xiāng)村一體化管理的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入和部分醫(yī)療收入上繳衛(wèi)生行政管理部門，再根據(jù)其完成工作的情況合理返還，既可保證鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的合理性和穩(wěn)定性，也有利于制止“以藥養(yǎng)醫(yī)”，促進(jìn)合理用藥。

3．8 大力推廣基本藥物目錄和規(guī)范用藥品種^[4]

針對(duì)目前我國農(nóng)村藥品市場(chǎng)存在的混亂狀況，我們應(yīng)從兩個(gè)方面來解決：第一，針對(duì)農(nóng)村的常見病、多發(fā)病，制定農(nóng)村常用藥、急救藥、基本用藥品種目錄和藥品供應(yīng)點(diǎn)經(jīng)營品種目錄，對(duì)極少數(shù)處方藥品種，應(yīng)實(shí)行藥品供應(yīng)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)上報(bào)、配送定量供應(yīng)的辦法，最大限度地滿足農(nóng)民用藥的需求；第二，對(duì)“小診所，大藥房”的現(xiàn)象，要堅(jiān)決按無證經(jīng)營或超范圍經(jīng)營予以打擊，以確保農(nóng)民用藥安全。

3．9 盡快出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)

應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)藥品供應(yīng)點(diǎn)的資質(zhì)和法律地位予以明確，解決藥品監(jiān)督管理部門的依法行政的難題，提高企業(yè)開辦藥品供應(yīng)點(diǎn)的熱情。

4 小結(jié)

我國自開展農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)以來，雖然取得了顯著的成績(jī)，但是仍然存在許多問題。就目前我國農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)的建設(shè)狀況而言，問題較多且雜，針對(duì)這些問題筆者提出了一些建議。然而農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)的建設(shè)要從根本上解決，僅僅依賴于藥品監(jiān)督管理部門是不夠的，而且需要引起社會(huì)廣泛的重視，以及其它組織與個(gè)人的共同努力和配合。這些問題還有待于今后進(jìn)一步研究與探討。唯有如此，農(nóng)民的用藥問題才能得以真正解決。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2005—09—27)