我對醫患和諧的建議

人類社會進入21世紀以后，世界和平與發展仍然占據著主導的地位。在這樣的情形下，世界各國的人們隨著物質生活條件的逐漸或顯著改善，愈來愈關注健康及生存的質量問題。

中國政府早在20個世紀70年代就加入了WHO（世界衛生組織），簽署并確認了：“以人為本、以患者為中心”的保健及治療原則。中國《憲法》也規定：“公民有獲得健康的權利”。但是由于體制上的原因及政府財力有限，許多公民尚還未能充分地享受到上述待遇。一些地區的醫療機構及醫護人員還根本上沒有確立“以人為本、以患者為中心”的服務理念，整個醫療市場還存在著非常漠視患者權益的現象，個別的醫護人員甚至肆意將患者當成試驗對象。

如上海一家大醫院一位剛畢業的醫學博士，在手術治療一位83歲高齡的急性闌尾炎女性患者時，在闌尾切除之后，沒有任何適應征的情況下，為練習手術刀法，擅自擴大手術范圍又切除了患者的卵巢及膽囊，造成患者術后出現大面積感染，不治身亡。類似這種典型的侵犯患者權益的案件在全國范圍內還大量的存在著，導致醫患糾紛居高不下，醫患關系十分緊張，給社會增添了許多不穩定因素。

體制上的改革不是一蹴而就的，衛生財力資源上的加大投入需要經濟的不斷發展，面對醫患糾紛這個急需解決的社會難題，許多學者提出了頗有價值的見解，政府也在試圖通過立法加以規范和控制，但收效甚微。

筆者根據多年的醫學臨床實踐及轉入律師生涯后經辦的幾百例醫患糾紛案件的經驗歸納，尤其是通過系統DBA課程的研修和學習鄧小平同志關于“發展是硬道理”的理論，認識到化解、控制醫患糾紛，必須用面向社會、面向市場發展的眼光來審視、剖析醫患糾紛，大膽地擱置或丟棄一些解不開的死結性的東西。

筆者發現，醫患糾紛客觀地存在著以下的因果鏈：

傳統封閉型的缺乏社會公信度的醫療績效評估體系及國家沒有完善的涉及公眾利益的醫療信息披露體系，是造成醫療市場不規范、醫療機構效率低下、資源浪費、醫護人員技術不精、責任心不強及患者與家屬信息不對稱的主要原因。而這主要原因的結果又是產生醫患糾紛的主要原因。

在發現了這個因果鏈之后，醫療體制如何創新的方法也就自然產生了。這就是建立社會化、市場化的醫療績效評估體系及在此基礎上建立市場化的信息披露體系。

筆者結合經營經濟學理論，從研究中觀經濟環境中需求與供給的關系、政府與企業的關系著手，運用市場機制設定某一社會中介組織，將規范醫療市場和控制醫患糾紛作為社會中介組織的服務項目，來組織內部生產和向市場推出。

引入市場機制的一個總的架構是在政府宏觀調控下，發揮社會監督力量的作用，以市場運作為基礎，充分吸納具有醫學、法學兩方面的專業人才組成一支強大的專業隊伍，按照國家法律法規及有關產業政策要求，運用國際公認的評定標準和方法，建立對醫療機構和醫生進行社會化、市場化定位的績效評估新體系，對醫療行業涉及公眾利益的信息予以公開披露和市場化運作，以充分滿足社會公眾的知情所需。

根據上述架構，筆者設想通過設立社會中介組織成立三個服務中心作為手段進行運作，可以有效的規范醫療市場：

一、針對醫療市場的不規范，設立對醫療機構和醫生進行社會化、市場化的績效評估服務中心。

例如1，對某醫生的績效評估結果設定從高到低是A、B、C、D、E級，獲得A級評估結果醫生的信息在網上和其他公開途徑被披露后，患者對其信賴度增加，那么作為人力資源他的市場價值就超出了其他B、C、D、E級的同行在市場上的價值。通過對醫生的績效評估和信息披露，使得人才的競爭進入了市場領域，一個優勝劣汰的機制就自然形成了。努力上進的，技術好的醫生在這樣的市場里就獲得較高報酬，那些不求上進的，技術功底欠缺的醫生在這樣的市場里不僅絕不可能獲得高報酬，而且面臨下崗培訓和淘汰出局。這樣人才就發生了自然的流動，使得醫療行業人力資源在市場中的配置更趨合理化。

例如2，某患者對發生巨額醫療費有異議，尋求中介組織的幫助要求對醫療機構是否發生“過度醫療行為”進行評估，專業人員利用醫學和法律上的專業知識，在現行患者可以復印到的病史資料范圍內，對醫療機構所作的檢查和用藥是否合理進行全面的排查和評估，一經發現醫療機構違反醫保局及物價局的規定或者明顯屬于過度醫療行為，即可出具相應報告作為患者維權的依據，患者在醫療機構不予理睬的情況下，憑此報告向有關機關舉報要求查處往往能得到權利保護，此顯而易見。中介組織也可以和有關機關形成聯動機制，從而降低國家醫保費用及保險公司的理賠，從而獲得按市場規律應得到的回報和獎勵而維持生存和發展。

對績效評估涉及公眾利益的那些信息予以公開披露，是有法律基礎的，因此在披露的過程中不會有任何法律上的障礙。

二、針對患者因為不懂醫造成的就醫過程中的信息不對稱，充分利用績效評估獲得的信息，建立完善的市場化的信息披露制度，通過設立社會中介組織對特需患者的導醫服務中心、醫療監理服務中心，使患者的知情權、健康生命權在市場體系中得以充分保障。

例如1，患者需要做心臟搭橋手術，住入某大醫院病房，原定該病房一位主任醫師主刀，但患者通過導醫服務中心及其網站獲悉該主任醫師事實上從未做過心臟搭橋手術，因此就可以重新予以選擇適合的醫生。

例如2，為避免醫療機構內有些人員一不小心發錯藥、打錯針、輸錯液及化驗報告張冠李戴或者全身麻醉時麻醉師忘了關照患者閉上眼睛等諸如此類的差錯釀成大禍，特需患者可以要求獲得該中介組織提供全天候醫療監理服務。

這種運用信息化、網絡化的手段向社會提供信息披露服務，使任何一位公民在任何時間、任何地點，就健康咨詢、患病求醫、選擇手術及在醫療糾紛發生之后，都可以迅速上網查詢獲得其滿意的應披露信息。這種便捷性的信息披露服務，正是當今知識時代、信息社會所要求的。

三、邊際效應

醫患糾紛呈逐年上升趨勢的同時，國家的醫保費用屢控不下岌岌可危，提供醫療責任保險的保險公司因《醫療事故處理條例》擴大了醫療事故的范圍而面臨更高的理賠率，醫療機構的管理成本也急劇上升。通過服務中心市場化運作不僅能夠幫助消化和降低屢控不下的醫保和理賠的費用，而且減少國家財政的支出和維護保險公司的安全運營，同時將大大降低醫療機構的管理成本。

四、公司的設立、投資主體、營運和收入來源

第一，必須得到政府的充分支持。政府在宏觀調控的同時應制定相應的對醫療機構和醫生績效評估的法規及政策。第二，社會中介組織的投資主體，應多元化，盡可能包含醫保局、提供醫療責任保險的保險公司、專業從事醫患糾紛代理的律師事務所作為投資主體等具有制約關系的和與社會力量監督有關的經濟實體。第三，公司業務以三個服務中心為主，集導醫、監理、評估為一體，提供專業化、權威化的服務，達到社會效益和經濟效益的統一。第四，營運收入來源：1、接受導醫和監理服務的收入；2、通過政府的有關政策規定而必須對各醫療機構和醫生進行績效評估服務中得到的收入；3、接受相關醫療保險公司及醫保局的委托，從降低理賠率和醫療保險金支出的費用中得到的收入；4、其他收入。

筆者相信，通過政府牽頭，社會力量監督，在以社會化、市場化定位為主要目標的新的醫療績效評估體系和市場化的信息披露體系建立后，醫患和諧關系能夠真正的形成。

(作者系上海海達律師事務所主任，博士)