治子宮內膜異位癥還是要手下留情

子宮內膜異位癥：一種不致命的”癌”

從數據上分析，子宮內膜異位癥的發病率逐年增高，說它是“癌”有些危言聳聽，因為它的惡變率只有１％，但是，它具有局部種植浸潤的特點，而且病變廣泛，具有與癌癥相似的發病特征。

５０％～８０％的患者會出現難以忍受的疼痛，另外的患者可能沒有疼痛癥狀，但是，異位的子宮內膜導致身體分泌的異常，可能會造成更嚴重的后果——不孕，這種可能占５０％。

患者子宮壁增厚，并出現粘連、結節和包塊，從癥狀和病變外表看，與盆腔炎有相似之處，８０％的患者有盆腔疼痛。所以，確診一例患者需要全面檢查，如腹腔鏡、超聲、盆腔檢查。但是，深度病變可能藏在卵巢之下，腹腔鏡也無法完全看清楚。因此，子宮內膜異位癥很難確診。

基因差異可能是致病根源

子宮內膜異位癥的發生可能與人工流產、放節育環或取環有關。子宮內膜可能經過淋巴或血液的運行而“異位”，還可能與內分泌、免疫功能異常，生殖器畸形，環境污染等因素有關。此外，炎癥和激素的刺激也有致病的重大嫌疑。

細胞的生長和凋亡不協調，一旦經血倒流入子宮，異位的子宮內膜就會在子宮肌壁內生根、生長，并且周期性出血，引起疾病。

基因差異可能是患病的根本原因，扭轉基因將成為治愈子宮內膜異位癥的療法。

子宮內膜異位癥“一切了之”不可取

４９歲的劉女士，被確診為子宮內膜異位癥，她的子宮還長有肌瘤，卵巢又出現巧克力囊腫，并且合并輕度的子宮腺肌癥。

劉女士被疼痛困擾了將近２０年，在這些年里，她照常上班，回家后立即躺下休息，因為疼痛難以忍受，年幼的孩子無法理解媽媽的痛苦。

診療女性最私密的部位，一般的婦科門診是“男士止步”，但是劉女士的診斷有些特別，家人圍坐在醫生辦公室，根據患者的病情、生育情況甚至生活狀況，共同權衡利弊。

如大劑量用藥，必然會產生副作用，使她過早步入晚年；如開腹手術，必然要用４～６周的時間恢復身體。醫生沒有選擇一般的子宮附件切除術，而做出了一個讓同行震驚的決定：在腹腔鏡下挖除子宮肌瘤和一側附件，燒灼異位子宮內膜、切除另一側巧克力囊腫。

事實證明，這種努力保全女性重要器官的做法是正確的。

時至今日沒有完美療法

子宮內膜異位后，機體的巨噬細胞在發病部位充當“警察”角色，抑制排卵、促使提供營養的黃體溶解、影響輸卵管蠕動，在吞噬有害細胞的同時，也損傷了外來的精子，激發自身免疫反應的同時，也排斥受精卵，從而造成不育。

許多患者依賴藥物，只能暫時緩解癥狀，卻無法根除。

同時，由于長期服藥，幾乎所有的藥物都有不良反應，這會使患者過早絕經、骨質疏松，還可能損傷皮膚和肝臟，單純用藥療效也不肯定，并且可出現男性化傾向。

如果把患者的機體比成一座樓，深在盆腔的病變就如同布滿各種重要管道的地下室一樣，交錯著動、靜脈血管和神經。

如果病變危害到深部盆腔，產生無法消除的包塊，帶來難忍的劇烈疼痛，藥物治療不見好轉，這時，就需要考慮手術治療。

在腹腔鏡下實施手術，應盡量徹底清除病變組織，但是，有些異位的內膜肉眼無法看清，活檢也呈陽性，病變部位粘連嚴重，神經血管交錯，無法實施手術。因此，無法清除的病灶很容易使病癥復發。

因此，許多醫生選擇切除子宮，但是，子宮切除后，必然影響到卵巢的血液供應，使女性過早絕經并衰老。實施子宮腺肌癥病灶清除術，既可消除痛經、減少月經量，又可保全子宮，做完整女人。所以，治療需要遵循去病灶、減輕癥狀、促生育、防復發的原則，盡量減少對患者身體的傷害。

內異癥不孕，腹腔鏡手術是捷徑

■潘凌亞北京協和醫院婦產科教授、博士生導師

患者小麗因子宮內膜異位癥（內異癥），婚后４年不孕。她在當地醫院用藥物治療了很長時間，雖然痛經的癥狀有所改善，但肚子卻還是一直沒有動靜。到我們這里來時，她要求使用“更好的、更貴的”的藥物治療，而對我們提出的盡快手術的建議深感猶豫。

像小麗這樣的患者很多，她們一方面對手術有本能的恐懼，另一方面擔心手術會“破壞生殖系統的結構”，使懷孕的概率更低。其實，對內異癥不孕患者來說，手術是治療的標準化途徑，目前一般通過腹腔鏡就可完成。

在腹腔鏡下，醫生可以全面地評價患者的盆腔情況，了解輸卵管是否通暢。通過手術，還可以切除所有可見的內異癥病變，恢復和保持盆腔正常的解剖學關系。術中的大量沖洗，稀釋了炎性反應因子，使盆腔的微環境得以改善。一個成功的腹腔鏡內異癥手術，要求有精細的組織操作，避免卵巢血供的破壞，以及適當使用預防粘連藥物。這樣，可以大大提高患者的受孕概率。

也許有讀者會問，如果不是通過腹腔鏡，而是以開腹手術治療內異癥不孕，會不會治療更徹底、術后受孕率更高呢？目前，國內尚無這方面的研究來比較腹腔鏡和開腹手術對于妊娠的影響。一般認為，腹腔鏡和開腹手術治療內異癥不孕，其效果均優于藥物治療，但兩種方法之間無顯著差別。國外則有報告，微、輕度內異癥不孕患者手術治療后３年內的累積受孕率，腹腔鏡與開腹手術無明顯差別：而中、重度內異癥不孕者，腹腔鏡手術后的妊娠率要高于開腹手術后。國外統計，腹腔鏡激光手術后，總妊娠率為５６％。

總之，目前的內異癥治療藥物，如丹那唑、孕三烯酮（內美通）或孕激素治療，均不能提高內異癥不孕患者的妊娠率，手術應是內異癥不孕患者的首選。一般地說，腹腔鏡術后的半年內是患者妊娠的最好時機。