關(guān)于腰椎間盤突出癥的幾個(gè)問(wèn)題

[名醫(yī)簡(jiǎn)介]

葛寶豐中國(guó)工程院院士、骨科專家。現(xiàn)任蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、教授、骨科研究所所長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)甘肅分會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)。

脊柱是人體的支柱，特別是腰段脊柱，不但單獨(dú)支持髖部以上的體重，進(jìn)行屈、伸、旋轉(zhuǎn)等多方向的運(yùn)動(dòng)，而且，還要在負(fù)重和運(yùn)動(dòng)中保護(hù)脊髓神經(jīng)。因其功能復(fù)雜，結(jié)構(gòu)也相應(yīng)復(fù)雜，各節(jié)脊椎以小關(guān)節(jié)和椎間盤互相銜接，犬牙交錯(cuò)，每個(gè)小關(guān)節(jié)都有滑膜和關(guān)節(jié)囊，周圍有許多大小長(zhǎng)短不等的韌帶和支配脊柱運(yùn)動(dòng)的肌肉。所有這些組織，都會(huì)因在負(fù)重和運(yùn)動(dòng)中不斷受壓、磨損、蛻變和疲勞而引起腰腿痛。因此，人在一生中幾乎都有過(guò)腰腿痛的歷史。

腰椎間盤的結(jié)構(gòu)和功能更為特殊．它是一個(gè)為軟骨板和纖維環(huán)所包繞，充滿著膠凍樣髓核的彈性容器，像一個(gè)介于椎體之間的水墊，可使椎體間產(chǎn)生如搖椅狀的運(yùn)動(dòng)，以減小脊柱的骨性震蕩。人體直立時(shí)，其內(nèi)部壓力為60～70千克，前屈和伸直時(shí)可增加30～50千克。當(dāng)運(yùn)動(dòng)或搬運(yùn)重物時(shí)，其內(nèi)部壓力瞬時(shí)可增至數(shù)百千克，正常髓核能承重300千克而不破裂。然而，20歲以后，人的纖維環(huán)便開(kāi)始蛻變，當(dāng)腰部扭傷、過(guò)度疲勞、受寒、受濕甚或精神過(guò)度緊張時(shí)，都可引起纖維環(huán)的破裂而造成突出。椎間盤突出癥雖僅占腰腿痛發(fā)病原因的一小部分，但因突出物可壓迫神經(jīng)根，會(huì)引起難以忍受的坐骨神經(jīng)痛，故一直被人們所重視。

腰椎間盤突出癥是一種有限發(fā)展的疾病

學(xué)者們一致認(rèn)為，腰椎間盤突出癥是一種有限發(fā)展的疾病。有專家進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果表明，無(wú)論用手術(shù)或非手術(shù)療法治療腰椎間盤突出癥，都可獲滿意的恢復(fù)，兩者的成功率均為90％。手術(shù)療法短期效果較好，術(shù)后2～15日疼痛即可減退；非手術(shù)療法則需約3個(gè)月，但長(zhǎng)期觀察隨訪，二者無(wú)甚差別。

在治療失敗或癥狀復(fù)發(fā)(約10％)的病人中，有的是因?yàn)槭中g(shù)后再次損傷了腰背，而在同一平面或其他間隙又發(fā)生了新的突出，但大多數(shù)是由于誤診、誤治和術(shù)中操作的失誤所致。過(guò)大的暴力推搬可以造成人為的損害，有些病例本無(wú)手術(shù)適應(yīng)證，不應(yīng)手術(shù)而做了手術(shù)；有的則在手術(shù)中誤傷了神經(jīng)根，撕破了硬脊膜，或損傷了硬膜外靜脈叢，導(dǎo)致滲血過(guò)多或形成血腫，日后有瘢痕組織或粘連的形成；也有的是過(guò)多地切除了小關(guān)節(jié)或遺漏了對(duì)于側(cè)隱窩或根管狹窄的處理。術(shù)后瘢痕組織或粘連的形成，是再發(fā)疼痛的最常見(jiàn)原因，也是增加了重復(fù)手術(shù)率的最常見(jiàn)原因。瘢痕可在后部牽拉硬膜，限制神經(jīng)根的移動(dòng)，甚至可造成硬膜本身的縱形撕裂。硬膜與椎間盤的粘連也可影響突出物的活動(dòng)，硬膜撕裂可造成馬尾神經(jīng)的粘連，這些，都可使癥狀復(fù)發(fā)。

突出椎間盤可以縮小或被完全吸收

椎間盤突出為本癥的通稱，原意為椎間盤疝，定義是椎間盤不對(duì)稱的局部擴(kuò)展超過(guò)了椎間隙。從解剖學(xué)或病理學(xué)改變上，可分為突出、脫出和粉碎3個(gè)類型。而椎間盤膨出是椎間盤組織的擴(kuò)展超過(guò)了正常周邊，纖維環(huán)并未破裂，主要原因是一個(gè)或數(shù)個(gè)椎間盤因負(fù)荷或蛻變，其內(nèi)容物質(zhì)因受壓而膨隆，病情重者可引起間歇性跛行，一般不會(huì)引起神經(jīng)癥狀，故不列入椎間盤突出診斷之內(nèi)。

學(xué)者們對(duì)突出的椎間盤是否可以縮小或被完全吸收進(jìn)行了觀察。有專家對(duì)165例坐骨神經(jīng)痛病人做了CT檢查，發(fā)現(xiàn)其中96％有突出，經(jīng)治療后86％癥狀消退。在111例非手術(shù)治療的病例中，一年后CT檢查，發(fā)現(xiàn)76％病人的突出物有大部或完全吸收，26％的病人有少許吸收，與手術(shù)病人無(wú)明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，大部和完全被吸收者年齡均較小，發(fā)病時(shí)間也較短，突出物的吸收和神經(jīng)癥狀之間并無(wú)明顯關(guān)系。另對(duì)30例坐骨神經(jīng)痛病人進(jìn)行了CT檢查，經(jīng)3～24個(gè)月的非手術(shù)治療后再行檢查，其中，20例縮小約50％，10例完全被吸收，癥狀也有明顯減輕，突出物的縮小在前3個(gè)月最為明顯。很多學(xué)者都有和以上相類似的發(fā)現(xiàn)，所不同者，僅為突出物大小改變與癥狀之間的關(guān)系問(wèn)題。尚有待進(jìn)一步觀察和研究。

手術(shù)效果主要取決于適應(yīng)證的選擇

腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療成功與否，關(guān)鍵在于對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的選擇，這已為多數(shù)學(xué)者所公認(rèn)。90％以上病人皆可經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。有手術(shù)適應(yīng)證者僅占2％～4％。術(shù)前必須有準(zhǔn)確的診斷。影像或解剖學(xué)上的改變必須與臨床癥狀相符合，影像無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)視為椎間盤手術(shù)的禁忌證。關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證，目前，較一致的意見(jiàn)是：

1.強(qiáng)性手術(shù)適應(yīng)證：

(1)有排尿、排便功能障礙的馬尾綜合征，最低限度須有鞍狀麻痹。

(2)較重的進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能障礙。若肌力小于3級(jí)，無(wú)論直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性與否，皆應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)證。

2.相對(duì)適應(yīng)證：

(1)難以忍受的坐骨神經(jīng)痛，自初發(fā)病已超過(guò)6個(gè)月，或復(fù)發(fā)性疼痛已超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)非手術(shù)治療而不見(jiàn)減輕者。

(2)有的病人，本可以非手術(shù)療法而使癥狀消退，但病人急欲解除疼痛，也可作為相對(duì)適應(yīng)證。

(3)坐骨神經(jīng)痛伴有椎管狹窄，無(wú)論為先天性或后天性，常常可以引起嚴(yán)重的疼痛，多為老年人，也可考慮手術(shù)。

所做是神經(jīng)根手術(shù)，不是為了切除椎間盤

顯微外科的應(yīng)用，特別對(duì)于細(xì)小血管和神經(jīng)的吻合，是近代外科技術(shù)領(lǐng)域中的一項(xiàng)重要發(fā)展。顯微外科用于腰椎間盤切除術(shù)，其優(yōu)勢(shì)是，可以認(rèn)清硬膜外小血管的裂口，可以觀察到黃韌帶和纖維環(huán)的殘端情況，可以看到神經(jīng)根進(jìn)口處的細(xì)支，可以避免硬膜和神經(jīng)根的損傷，可以見(jiàn)到髓核的細(xì)小碎塊。其缺點(diǎn)是，術(shù)者失去了對(duì)術(shù)野周圍的觀察。

經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)經(jīng)后外側(cè)切口的手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)為不切除椎板，不需要進(jìn)入椎管，故可避免硬膜外出血和粘連形成。此外，有專家報(bào)道了用活檢鉗經(jīng)皮穿刺法摘除突出的髓核，也有人設(shè)計(jì)了自動(dòng)髓核切割器。1987年，國(guó)外有專家首先開(kāi)展了激光椎間盤減壓術(shù)。這些方法皆需要進(jìn)一步的研究和驗(yàn)證。以上不同術(shù)式雖多，但在操作中必須念念不忘所做的是神經(jīng)根手術(shù)，而不是為了切除椎間盤的手術(shù)，是為了神經(jīng)根的松解或解除受壓而切除椎間盤。故須時(shí)刻注意．不可因切除椎間盤而誤傷了神經(jīng)根。

經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

腰椎間盤突出癥是1934年首先報(bào)道的，我國(guó)的手術(shù)開(kāi)展始于1945年方先之教授。筆者在1949年曾為一縫紉工人做了手術(shù)，術(shù)前只簡(jiǎn)單地根據(jù)病史和體征而做出診斷，術(shù)中因缺乏經(jīng)驗(yàn)，損傷了硬膜外靜脈叢，滲血不止，由于手術(shù)視野不清，刮除了一些椎間盤組織，未認(rèn)清受壓的神經(jīng)根。術(shù)后數(shù)周，病人疼痛復(fù)發(fā)，一年后再次手術(shù)。隨訪數(shù)年，病人雖最終恢復(fù)了縫紉工作，但疼痛仍無(wú)明顯減輕，不但神經(jīng)壓迫未解。而且形成了廣泛的粘連。本來(lái)可用非手術(shù)療法甚至僅休息數(shù)周就可恢復(fù)，但因失誤的手術(shù)給病人帶來(lái)了不可逆的損害，至今引以為戒，引以為憾。

關(guān)于病人所謂的休息，筆者的意見(jiàn)是，不一定絕對(duì)休息和臥硬板床，而可以采取使肌肉松弛的任何臥位，以自覺(jué)舒適為準(zhǔn)。在不引起疼痛加重的情況下，可以逐漸下地活動(dòng)。而一有癥狀即急于四處奔跑求醫(yī)，往往使癥狀加重，不利于恢復(fù)。