醫改中的困惑

曉　丁

醫改的初衷是為了解決老百姓“看病貴”、“看病難”的問題，可幾輪改革下來，這一問題非但沒有解決，反而使得醫院“門檻”越來越高；仍有相當多的人無法享受應有的基本醫療服務；有近一半的人不去就診，三成的患者應住院而不住院，九成的居民對近10年的醫療改革非常不滿意——

2005年8月21日，來自全國各地的600多位醫院院長匯聚北京，參加第二屆中國醫院院長大會，欲破解中國醫改難題?？v觀醫療體制20多年的數次改革，到了今天可謂局面混亂不堪：國務院發展研究中心研究報告指出中國的醫療體制改革“基本不成功”；近一半的中國人不敢踏進醫院大門；九成的居民對近10年的醫療改革非常不滿意……這些數據讓中國醫改重新站在十字路口的同時也讓人們深思——醫改不成功的根本原因在哪里？為何20年的改革，帶給人們的卻是這樣讓人寒心的結果？

政府的角色應該是什么？

先來看一些數據：2000年，世界衛生組織在對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國位居第188位，在191個成員國中倒數第四位；2003年我國衛生總費用中政府投入僅占17％，企業、社會單位負擔占27％，個人支付的高達56％；而在歐洲發達國家負擔80％～90％衛生總費用，美國政府負擔45％衛生總費用，泰國政府負擔56％衛生總費用……

面對上面這些數字，試問：維護群眾基本健康的責任應該由誰來承擔？在醫療衛生領域，政府的角色應該是什么？

一位市民高先生表示，以前的醫療保障體制盡管有問題，但本質上是要給百姓可靠的醫療保障。而醫改把這種保障性質變化了，變成了錢治人，現在患者花上幾千元，報銷的卻只有幾百元，沒有錢真的就看不起病，但醫療保障是最基本的社會保障，政府應該挑起其應負的責任，不能把責任與義務轉嫁到廣大老百姓身上。

90年代之后進行的醫療體制改革，總體傾向就是政府逐漸減少對醫療福利保障的財政投入。一方面，取消了部分人所享有的免費醫療待遇，即使仍然享受這一福利者，個人也必須承擔一部分支出。另一方面，對于公共醫療服務機構，政府也減少了財政支持的力度。據了解，中國在公共衛生支出方面屬于世界最低一檔，非洲最窮的國家都比中國的人均衛生支出高出一倍。雖然過去政府從來沒有否認保障公民基本健康是其不可推卸的責任，但并未承擔到位，如果政府對醫療衛生依然像現在這樣責任體現不到位的話，再好的策略也無法取得預期的效果。

醫院“門檻”越來越高

醫改的初衷是為了解決老百姓“看病貴”、“看病難”的問題，可幾輪改革下來，這一問題非但沒有解決，反而使得醫院“門檻”越來越高；仍有相當多的人無法享受應有的基本醫療服務；有近一半的人不去就診，三成的患者應住院而不住院……從實際情況來看，他們并不是沒有意識去就醫取藥，而是相對于醫院的高收費來說，他們沒有足夠的支付能力。

為何現實與改革目標背道而馳？為什么現在醫院越多，而門檻卻越來越高？

一位醫藥界人士告訴了我們答案——以藥養醫的機制根本就沒有改變，要想解決“看病貴”、醫療費用增長過快等問題，最應改革的就是讓醫藥分家，改變藥品銷售的途徑，這能從某種程度上斬斷醫院的逐利根源，根源沒有了，自然“藥單子”就會輕松很多。

醫院是服務單位，醫務人員的主要收入應該是服務費用，可目前反映醫生診治費的掛號費一般只有幾元，頂級專家也不過幾十元，如果單靠收取服務費用，所有的醫院都得關門，所以醫院必須同時賣藥，而且藥價低了還不行，這就形成了醫生“開大處方”、“醫藥合謀”靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利等問題的出現。醫院的藥價上去了，這就勢必會影響藥店的藥價，使得藥價失去了自由競爭的動力，從而使藥價居高不下，最終形成了“看病貴，群眾難以承受”的局面。

如果讓醫院的服務和藥店的流通各歸其位，讓醫院不再經營藥品，或者說不讓醫院把服務與藥品經營捆綁在一起，沒有醫院對藥品經營的壟斷，藥價自然就會降下來。醫院同時適當提高診療費用，最終的醫療費用肯定不會比現在高。

新思路真的能解決問題嗎?

由于發展中心報告披露“醫改不成功”，從而使得醫療體制改革新方案再次成為關注的焦點。衛生部官方網站近日全文公開了衛生部部長高強關于醫療改革思路的最新報告，該報告提出了今后我國醫療體制改革的基本思路：由政府制定統一區域衛生規劃，根據公共衛生服務和居民基本醫療服務需求，確定保留公立醫療機構的數量和規模，負責公共衛生和基本醫療服務。并表示方案“初步確定了試點城市”，其改革重點是虛高成本定價，以及器械藥品存在的暴利。

從2004年到現在，業內一直在等待這份“醫改試點意見”的出臺，但該意見總是“正在制定中”，記者從有關方面獲悉新方案還有待國務院批準，2005年年底前有望啟動。這份即將問世的新方案真的能夠解決這20年都沒有解決的問題？它又能給人們帶來多少驚喜？

國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風表示，對此他還是有信心的。在計劃經濟時期，盡管當時的經濟發展水平很低，但通過合理的制度建設，就已經基本上解決了絕大部分城鄉居民的衛生防疫和基本醫療保障問題。改革開放以來，中國的經濟實力已經增長了10倍以上，承擔全體公民的基本醫療保障，在籌資能力上不應當有問題。從宏觀數據來看，目前中國衛生費用總支出占國內生產總值的比重已經超過5％，這種投入水平在發展中國家位居前列。按照這種投入水平，解決所有居民的基本健康保障是沒有任何問題的。改革的實質是要進行籌資方式、分配方式和資源運用方式上的調整。說到底，這是一個制度設計問題。

也有專家認為，現在的難題在于，既要解決老百姓看病難、看病貴的問題，降低不合理的醫療費用增長，又要保證醫療衛生行業健康發展，既要注意減輕群眾負擔，又要注意調動醫務人員的積極性……要在中間尋求平衡點，往往要觸及其他部門的利益，要妥善處理這其中的關系，平穩解決問題不是那么容易的。

(據《市場報》)