高血壓之友：老年高血壓治療要點

夏輝明

老年高血壓是常見病，臨床上一般有以下特點：①往往以收縮期血壓升高為主，脈壓增大；②血壓容易波動，且容易發(fā)生體位性低血壓；③并發(fā)癥多且較嚴(yán)重。這些特點增加了治療的難度。患者應(yīng)與心血管病醫(yī)生密切合作，在治療過程中準(zhǔn)確選擇適合自己的降壓藥物組合，特別應(yīng)注意以下事項。

◆嚴(yán)格選藥

隨著年齡增加，老年人心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能往往有退行性改變。老年人心率較慢，血容量減少，心臟和血管壁增厚，順應(yīng)性降低，外周阻力增加，心排血量減少，壓力感受器功能減弱，容易引起立位性低血壓。因此，老年高血壓患者應(yīng)選擇作用較溫和，不易引起立位性低血壓，無中樞副反應(yīng)的藥物，一般以鈣拮抗劑（如硝苯地平、尼莫地平等）或轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利、賴諾普利等）為宜。為避免引起抑郁癥，老年人不宜服用利血平。

◆針對并發(fā)癥選藥

老年高血壓患者，特別是病情較重的老年患者，往往伴有糖尿病、血脂異常癥及心、腦、腎并發(fā)癥，這些患者的選藥要十分慎重。應(yīng)注意以下幾點：

伴有左心室肥厚的高血壓患者，宜選用能阻止或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的藥物。如鈣拮抗劑(尼群地平、硝苯地平等)，轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利、依那普利等)和β受體阻滯劑(心得安等)。由于血管擴張劑(肼苯噠嗪等)可使心室肥厚加重，所以不宜單獨使用。

高血壓伴心絞痛時，首選β受體阻滯劑，因心得安可以降低血壓，減慢心率，降低心肌耗氧量。鈣拮抗劑能降低血壓，保護缺血心肌，也有良好效果。避免使用加快心率的血管擴張劑，如要使用，則應(yīng)與心得安等聯(lián)用。

伴腎功能不全的高血壓患者，宜使用對腎血流無影響或增加腎血流的藥物，如甲基多巴、長壓定等。利尿劑宜選擇袢利尿劑(雙氫克尿噻等)，避免使用保鉀利尿劑(氨苯喋啶等)。胍乙啶和可樂寧在引起血壓明顯降低時，腎血流相應(yīng)減少，不宜使用。雙側(cè)腎動脈狹窄、嚴(yán)重腎功能不全或孤立腎者，忌用轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

伴腦卒中的高血壓患者，由于鈣拮抗劑（如尼群地平、波依定等）和轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利、雅施達等）對腦缺血有保護作用，及早應(yīng)用可減輕腦缺血性損傷，長期應(yīng)用可減少腦缺血發(fā)生率。β受體阻滯劑具有收縮腦血管作用，可加重腦缺血，一般不用。

糖尿病伴高血壓：可選用鈣拮抗劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

高血壓伴血脂異常癥時，可選用鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑，這些降壓藥對脂質(zhì)代謝無不利影響。α受體阻滯劑對脂質(zhì)代謝有利，亦可選用。部分β受體阻滯劑（如心得安、倍他樂克、康可）和袢利尿劑（如氫氯噻嗪）對脂質(zhì)代謝有不利影響，要避免單獨使用；若要應(yīng)用也宜小量，并與其他降壓藥聯(lián)用。如發(fā)現(xiàn)使用后血脂異常加重，則要換藥。

◆選用藥物要少而精

老年人記憶力差，用藥品種、次數(shù)盡量減少，優(yōu)選長效、控釋、緩釋制劑，每日1次、每次1片最易接受，可以提高按時服藥率及血壓控制率。老年人肝腎功能明顯減退，藥物代謝及排泄緩慢，易產(chǎn)生毒副作用，故用藥初始劑量要小，然后逐漸加量，以避免不良反應(yīng)。如反應(yīng)較強烈應(yīng)馬上停藥并上醫(yī)院診治。

◆逐步、穩(wěn)定降壓

高血壓的治療目的不單是為了降血壓，更重要的是為了保護心、腦、腎等重要器官的功能，提高病人的生存率和生活質(zhì)量。因此在治療過程中要特別強調(diào)，降壓應(yīng)緩慢適度，不可驟降。老年人尤其血壓長期維持在較高水平的患者，血壓不宜降得過低，以免出現(xiàn)心、腦、腎供血不足，進一步加重器官功能損害，如引發(fā)腦卒中、急性心肌梗死及腎功能衰竭。

為了有效地防止靶器官（即容易受到損害的器官如心腦腎）損害，要求一天24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓。為此，最好使用1天1次給藥，而有持續(xù)24小時降壓作用的藥物。

此外，還要注意藥物的聯(lián)合用藥，用低劑量單藥物療效不夠時，可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。還有的患者血壓一下降就自行撤藥，這樣很容易損壞靶器官(心、腦、腎等)，所以患者不能隨便停藥，應(yīng)堅持長期治療，把血壓維持在正常范圍內(nèi)。