肝癌，還那么可怕嗎？（上）

湯釗猷

號稱“癌王”的肝癌，在20世紀，是那么的令人聞而生畏。然而，人類在20世紀征戰“癌王”的戰果仍令人鼓舞。特別是20世紀的下半葉，人們已經更新了對肝癌病因的認識，病毒性肝炎(乙型和丙型)、黃曲霉毒素、飲水污染、遺傳易感性等，已取代了舊的認識；沒有癥狀的小肝癌已經可以早期發現，而且早期切除可以成倍地提高患者的5年生存率；肝癌已不再是最難診斷的癌癥，通過影像醫學和檢測血液中的甲胎蛋白，即使花生米大的肝癌也可以獲得診斷。過去，對于肝癌的治療只有手術切除，現在除手術外，還有五花八門的局部治療，以及多種綜合序貫治療的模式，肝癌已從“不治”變為“部分可治”；肝癌的基礎研究長期停留在細胞水平(顯微鏡)，而現在已進入分子水平。在世界的一些研究中心，肝癌預后已明顯改善。我們治療肝癌病人的情景，可以用下面一段話來概括：“以前病人從前門進來，從后門出去(死亡)；現在絕大多數病人從前門進來，又從前門出去(治愈或好轉)。”

隨著醫學科學的飛速發展，我們可以預期：對多數肝癌的預防將成為現實。通過對易感基因的檢測，將有可能告訴你，哪些人群容易得肝癌：多數肝癌病人將可能在早期被發現，那時，醫生將不僅可以告訴病人是否得了肝癌，還可以告訴開刀以后是否容易復發轉移。有效治療肝癌的辦法，不僅有手術，還有各種各樣的局部治療；微創手術將可能代替一部分傳統的手術；隨著“腦死亡”的立法，轉基因動物研究的深入，肝移植在肝癌治療中的地位將上升；預防肝癌的復發轉移將出現一些有效的辦法，其中也包括基因治療。總之，攻克肝癌是一個漸進的過程，肝癌仍將是一個需要認真對付的疾病。100年后，仍將可能有人死于肝癌，但對肝癌“聞而生畏”的時代將一去不復返了。

對于癌癥，人們期望的主要是兩條：一是最好不生癌，也就是預防；二是生了癌最好不轉移，癌不轉移就如同良性腫瘤，一般不會致命。而前面一條是最為根本的。本文主要從這兩個方面加以闡述，當然，還有大家關心的治療問題。

預防肝癌將成為現實

要預防，首先要有的放矢。腫瘤流行病學家畢生致力的就是找出癌的元兇。20世紀60年代，人們發現了后來被證實的肝癌兩大病因因素——乙型肝炎病毒和黃曲霉毒素。現在大家知道，病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊、庚和輸血傳播的病毒(TTV)等多種，而其中與肝癌有關的主要是乙型和丙型兩種。在我國，幾乎所有的肝癌病人都有乙型或丙型肝炎感染的背景；有乙型或丙型肝炎感染的人群患肝癌的機會要比沒有感染的人群高10倍以上。此外，霉變花生和玉米所富含的黃曲霉毒素是另一個重要因素。我國農村肝癌還與飲水污染有關，其中一種水藻毒素——微囊藻毒素是很強的促肝癌物。飲酒，在西方和我國北方也是因素之一。吸煙也有一定的關系，它和飲酒還有協同作用。非洲黑人食物中含鐵過量者的肝癌危險性是沒有鐵過量者的4倍。以上所述都屬于環境因素。另外，肝癌病人常是一家人幾代都患肝癌，這可歸咎為“遺傳易感性”，屬于內因。肝癌的形成就是各種環境因素和遺傳易感性相互作用的結果。而在不同的地區，可能有不同病因的組合。例如，意大利肝癌的病因分析：大量飲酒占四成半，丙型肝炎占三成半，乙型肝炎占兩成；而我國則以乙型肝炎為主要背景。

預期在21世紀，肝癌將有可能預防，肝癌的發病率在我國將明顯下降。早在20世紀70年代，我國學者根據流行病學調查，就提出了“改水、防霉、防肝炎”的肝癌預防七字方針，即：農村飲水由宅溝水和塘水改為深井水和自來水；防止糧食霉變，尤其是花生和玉米的霉變；預防肝炎，尤其是乙型肝炎。這個方針至今仍有現實意義。因為有些肝癌多發地區，如江蘇啟東的一些地區，實行這個方針后，已經初步看到肝癌發病沒有進一步上升的趨勢，其中，飲水由塘水改為深井水后，效果最為明顯。

更為重要的是，開展對新生兒接種乙型肝炎疫苗后，已初步看到肝癌發病有減少的趨勢，當然，這一措施的最明顯效果可能要等上幾十年。因為，乙型肝炎疫苗接種降低肝癌發病主要是通過減少乙型肝炎的發病而達到的。我國對新生兒的乙型肝炎疫苗接種已成為一項國策，在城市，約90％以上新生兒獲得乙肝疫苗的接種，在農村也達半數以上，而我國肝癌又以乙型肝炎為主。因此，如果下一代乙型肝炎明顯減少，必將導致肝癌發病的減少。可惜的是，乙型肝炎疫苗只能預防乙型肝炎，而不能預防丙型肝炎，所以，用乙肝疫苗只能減少乙型肝炎相關的肝癌，而不能減少丙型肝炎相關的肝癌。

我們說，21世紀肝癌有可能預防，是因為應用干擾素治療乙型和丙型肝炎后，這些人群發生肝癌的也明顯減少了。文獻中已有報道，同樣是乙型肝炎引起的肝硬化，如果用干擾素治療，10年后這些病人發生肝癌的只占7％；而沒有用干擾素治療的，發生肝癌的達30％。同樣，用干擾素治療丙型肝炎引起的肝硬化也有類似的結果，10年后經干擾素治療的病人只有不到8％發生肝癌；而沒有用干擾素治療的，發生肝癌的超過 10％。干擾素治療乙型或丙型肝炎之所以能減少肝癌發生，是因為干擾素可以通過控制乙型或丙型肝炎病毒，減少急性肝炎發展成慢性肝炎的幾率，并減少或推遲肝硬化的發生，從而減少肝癌。現在，除干擾素外，還有其他藥物可以治療乙型肝炎，如：拉米夫定；也有可治療丙型肝炎的，如：利巴韋林。不過，這些藥物的治療是否也能導致以后肝癌的減少，還要通過時間來驗證。

最近，還發現一種治療血吸蟲的藥物——奧替普拉，可在大鼠中抑制黃曲霉毒素B₁所誘發的肝癌。另外，飲綠茶也可能減少黃曲霉毒素引起的肝癌。因此，用這類方法做“化學預防”也是有可能的。另外，如果注意戒煙和減少飲酒，肝癌發病還可能進一步減少。隨著人類基因組計劃的實施，總有一天可以根據基因的檢測，劃分出肝癌的“易感人群”，然后對這些人群進行監測并采取預防措施，也可能再進一步減少肝癌的發病。當然，上面的措施只能在一定程度上減少肝癌的發生，而如果能綜合持久地應用，大幅度降低肝癌的發病，特別是乙型肝炎肝癌的發病，是完全可能的。

21世紀肝癌治療的圖景(1)

在上個世紀，肝癌的治療曾經長期以手術切除獨霸天下，因為只有切除才有可能獲得根治。化療和放療盡管也與手術切除在20世紀50年代應用到肝癌的治療中，但基本上沒有長期生存者。到了20世紀80年代，由于早期發現和早期診斷技術的進步，加上對治療生物學概念的更新，各種局部治療應運而生。例如，20世紀70年代初，我們率先開展了肝癌的冷凍治療，用－196℃的液氮將腫瘤“凍死”。后來，可以在大腿根部的股動脈內插入一根細管，在X線的引導下，插到相關的動脈，然后通過這根管子注入抗癌藥和一種可以堵塞血管的“栓塞劑”，一方面切斷供應腫瘤的血液，另一方面使腫瘤得到較高濃度的抗癌藥，是一種將腫瘤“餓死”和“殺死”的方法。這種療法稱“經導管化療栓塞”。又如：可以通過超聲引導，直接將針經過皮膚插入腫瘤內，再注入可以使腫瘤發生凝固性“壞死”的無水乙醇，這種療法稱“經皮(瘤內)乙醇注射”。同樣，由超聲引導，在瘤內插人微波天線，可以進行微波固化治療。新近，還可以用類似的方法進行射頻治療。此外，高功率聚焦超聲是一種發展中的方法，都屬于將腫瘤“熱死”的方法。近年，由于電腦技術的進步，放射治療也可以做到盡可能只“照死”腫瘤，而少損傷正常組織，這就是“三維適形放療”，它可以根據腫瘤的大小改變照射面和照射劑量。同樣，在最近的20年，生物治療將被正式提升為居手術、放療和化療之后的第四大療法。盡管目前還看不出生物治療的明顯作用，但是它在21世紀將具有戰略意義。

盡管肝癌的治療在21世紀將有很大的變化，但早期發現和早期治療仍然重要。至今，還沒有其他途徑能獲得像小肝癌切除所導致的大幅度提高生存率的效果。過去，小肝癌的發現主要靠篩查。因為不少學者發現，對乙型或丙型肝炎的病人每年2～3次檢測血中的甲胎蛋白和超聲現象，確實可檢出早期肝癌。有的人認為，肝癌篩查可在較低耗費的條件下有效延長肝癌病人的生存期。但也有持不同意見者，并認為篩查的耗費太大。我們近年進行了一項嚴格設計的肝癌篩查試驗，發現篩查組查出的小肝癌約占半數，能夠手術切除的也約占半數，生存5年以上的也約占半數；而沒有篩查的對照組，這三個項目都不超過一成。但是，有一點十分重要，就是查出以后，下診斷要早，特別是治療要早，要有效、積極。如切除后復發，還應做再切除等。如果查出后不積極治療，等于不查。

讀者也許會問，近年人類基因組研究有了突破性進展，在21世紀，肝癌是不是可以不開刀呢?我看還不會，估計外科治療仍然占重要地位。即使墓因治療可以上臨床，可能一時還不會取代外科治療，因為大的腫瘤，由于種種因素，基因治療很難到達每一個腫瘤細胞。但基因治療卻會使外科作用進一步提高，因為它有可能使手術切除后的復發轉移得到控制，而使外科切除后的生存率得到明顯提高。盡管肝癌已有預防的辦法，也有早期發現的辦法，但由于“社會經濟因素”，難以做到人人都能獲得預防和篩查，大的肝癌仍然會遇到。對于能夠切除的大肝癌，手術切除仍然是基本的治療方法，切除后再應用包括基因治療在內的各種綜合治療。對于較小的肝癌，現代的外科治療可能會部分地被局部治療所取代，部分則可能被微創外科所取代。對于一時無法切除的肝癌，到那時，由于局部治療的進步，通過各種局部治療的綜合應用，將有更多的腫瘤可得以明顯縮小，直到可以進行手術切除。