醫(yī)改困局：路徑與方向

童兆穎

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關系到人民群眾的身體健康和生老病死，與人民群眾切身利益密切相關。雖然我國衛(wèi)生事業(yè)取得的成就是舉世公認的。但用“以人為本”和科學發(fā)展觀重新審視，就會發(fā)現我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后于經濟和其他社會事業(yè)，衛(wèi)生醫(yī)療服務體系與人民日益增長的健康需求不適應的矛盾相當突出，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展存在著不協調的問題。

國務院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報告——《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，在對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革全面反思之時作出了一個結論： “改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。”

不成功的三個基本事實：

第一，醫(yī)療費用上漲過快。這幾年，越來越多的人感覺到生不起病，原因是看不起病。據衛(wèi)生部統計數據顯示，近八年來，全國人均門診和住院費用平均每年分別增長１３％和１１％，大大高于人均收入增長幅度。衛(wèi)生部部長高強分析老百姓看病難的五大因素中，醫(yī)療費用上漲過快是導致百姓看病難的重要原因之一。

眾所周知，醫(yī)療費用的高低直接關系到老百姓的切身利益，最受廣大群眾的關注，也是今年醫(yī)療行業(yè)改革的主要內容之一。據統計，全國醫(yī)院平均門診費用持續(xù)增長，檢查治療費比重上升，而藥費比重下降。衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院人均住院費用從１９９９年的２８９１．１０元增長到２００３年的３９１０．７０元，年平均增長７．８％。其中：藥品費用年均增長６．４％、檢查治療費年均增長１３．２％。２００３年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院住院病人費用，藥費比重占４５％、檢查治療費占３６％。與１９９９年相比，藥品費用比重下降２．５個百分點，檢查治療費比重上升６．４個百分點。

第二，醫(yī)療資源不足、分布不均。目前，我國醫(yī)療資源總體不足，其中還有不少醫(yī)療資源水平不高，人民群眾不能享受到優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

我國醫(yī)療資源的配置分布也不均衡，８０％主要集中在大城市、大醫(yī)院，２０％在較富裕的農村，貧困農村及偏遠山區(qū)基本沒有醫(yī)院，農民缺醫(yī)少藥的狀況還沒有得到真正的改變。

第三，醫(yī)療保障覆蓋面小。目前，我國社會統籌類的醫(yī)療保險和商業(yè)性的醫(yī)療保險是居民醫(yī)療保險的最主要來源，另有少量居民享有民政救濟性質的醫(yī)療救助。據調查，在我國城鎮(zhèn)居民中，有４４．８％的居民沒有任何醫(yī)療保險。雖然這個數字每年都有所下降，但是，醫(yī)療保險的覆蓋率仍然處在很低水平，特別是在人口眾多而相對貧困的廣大農村地區(qū)，高達７９．１％的農村居民沒有任何醫(yī)療保險，這部分群體一旦生病，所有的醫(yī)療費用均需自己承擔。

一些地區(qū)農村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的三分之二。

醫(yī)改困局進退兩難

中國醫(yī)療體制改革走到今天，恰似一個人正身處十字路口：

困局一：中國衛(wèi)生系統染上“美國病”。近１０多年來，中國的醫(yī)療體制已在較低水平患上了“美國病”，即衛(wèi)生費用大幅攀升、醫(yī)療衛(wèi)生服務非常不公平、衛(wèi)生資源利用效率低下、人們的健康指標停滯不前甚至惡化。在中國，由醫(yī)院供方誘導需求成為相當普遍和嚴重的問題，供方過度服務主要表現為：大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用。

困局二：收回扣有時是迫于現實壓力。醫(yī)生收取醫(yī)藥回扣有時是迫于現實生活壓力。待遇不高，很無奈。所以有的醫(yī)生會和醫(yī)藥代表有聯系，醫(yī)院有時候也睜一只眼、閉一只眼。

困局三：醫(yī)療體制改革究竟為誰而改？二十多年的幾輪醫(yī)療改革下來，最大的問題還是仍然有相當多的人無法享受應有的基本醫(yī)療服務。他們并不是不想去就醫(yī)取藥，而是沒有足夠的支付能力。

困局四：以藥養(yǎng)醫(yī)的機制仍沒有改變。為何出現以藥養(yǎng)醫(yī)的機制呢？原因在于政府對醫(yī)院無法投入足夠的資金之時，只有對其提供寬松的政策，讓醫(yī)院發(fā)揮積極能動性自謀出路。沒錢給政策——這是許多地方政府和部門在解決困難時的高招。正是給了政策，醫(yī)院在維持自己生存之時找到了法寶。在這類政策之下，催生出衛(wèi)生行業(yè)的“三補”：醫(yī)療虧損藥費補、買藥受控檢驗補，主業(yè)受困副業(yè)補。

政府回歸本位是醫(yī)改成功的根本

中國人口占世界２２．５％，國家衛(wèi)生費用投入只占世界衛(wèi)生總支出的２％。政府給醫(yī)院的投入平均攤到每家醫(yī)院連人員的基本工資都不能滿足，醫(yī)院加薪要自行解決，沒有財政撥款，請問這錢從那來？唯一的辦法就是充分利用“以醫(yī)養(yǎng)藥”這一機制，可醫(yī)院用這個機制收到的錢大部分并沒有發(fā)到醫(yī)護人員手上，而是用在醫(yī)院建設上，比如購買新設備、研究新技術、建門診及住院大樓等。政府不給醫(yī)院做大的投入但醫(yī)院依然是政府所有，醫(yī)院的收入實際上就是政府收入。

現在老百姓性看病的負擔重了，主要問題在那里？這與醫(yī)療收費升高有關（原因見上），但如果不取消或限制公費醫(yī)療，這問題還存在嗎？為了拋掉醫(yī)療費用這一沉重包袱，這幾年進行了社會醫(yī)療保險制度這個重大醫(yī)療制度改革，但現在的社會醫(yī)療保險制度存在很大的弊端：一是這一制度是以縣、市為單位，患者有病不論病情多重都只能在當地治療，若要轉到外地醫(yī)院治療就須自費，除非得到當地社保局和醫(yī)院的同意。二是企業(yè)沒有權利選擇不參加社會醫(yī)療保險，一些經濟效益較好的單位是不愿意參加醫(yī)保的，因為以他們的效益可以享受較高水平的醫(yī)療服務，一旦進入醫(yī)保只能得到“低水平”醫(yī)療保障。

醫(yī)改的結果證明，商業(yè)化和市場化的路徑依賴是完全錯誤的。如此，政府回歸本位，承擔起相應的責任和職能，才是醫(yī)改成功的根本。

首先，應恢復醫(yī)療事業(yè)的公益性本色。這些年的醫(yī)改積累下來的最大弊病之一是國人看不起病。此問題非常要命，不敢問津藥價高高在上的醫(yī)院，意味著國人失去了治療的機會。這一問題的產生原因是市場化的改革取向，放大了醫(yī)院及其相關產業(yè)鏈的逐利傾向。因此，醫(yī)改最先做的應該就是讓百姓敢去醫(yī)院、能去醫(yī)院看病。而恢復醫(yī)院這種公益性質的保證是，政府醫(yī)院和非盈利性醫(yī)院占主導地位。

其次，要明確醫(yī)改是為誰而改。醫(yī)改不是為了醫(yī)院能夠生存，更不是為了醫(yī)院能更好地生存，這些雖然也是需要考慮的醫(yī)改組成部分，但絕不是方向和目的，充其量是過程和手段，醫(yī)改應保證國人的健康水平。明確了這一點，就可以判定很多改革措施其實似是而非。因此，成本——收益，這種簡單的企業(yè)評價標準，顯然不能用來衡量醫(yī)院，而應該以國人的健康水平來衡量。一些地方政府讓醫(yī)院自己找市場，不準找市長，這是政府義務的缺失。

矯枉盡量不要過正。在醫(yī)改過程中，政府配置資源與市場配置資源還是要結合，只不過這種結合應該與經濟體制改革的指導思想相反，即政府應該是培植和配置醫(yī)療資源的主導。醫(yī)改并不僅僅是醫(yī)院改革，更有公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療保險制度、醫(yī)藥制度等方面的改革，能否和在多大程度上利用市場方式配置資源，要看政府的整個調控能力。

醫(yī)改困局：路徑與方向

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有關中國醫(yī)改的一些數字

１８８位：２０００年，世界衛(wèi)生組織在對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國位居第１８８位，在１９１個成員國中倒數第４位。

５０％：每年有接近５０％的人應該到門診看病、３０％的人應該住院，但他們卻因各種原因得不到救治。

５２％：據世界銀行一份報告顯示，２００３年，我國藥品費用占全部衛(wèi)生支出的５２％；但在大多數國家僅有１５％～４０％。

１２％～３７％：由于大處方，我國衛(wèi)生費用的１２％～３７％都被浪費掉了。

８０．２％：某醫(yī)院２０００年住院患者中使用抗生素的占８０．２％，其中使用廣譜或聯合使用兩種以上抗生素的占５８％。

３６．７％： １９９０年至２００２年，我國門診和住院病人的醫(yī)療費中，大檢查費用所占比例從２８％上升到３６．７％。

２２．５％：據衛(wèi)生部統計，２０００年中國衛(wèi)生費用中，農村衛(wèi)生費用占２２．５％，城鎮(zhèn)衛(wèi)生費用占７７．５％。這就是說，占全國人口三分之二的農村居民所花費的醫(yī)療費用，不到城市居民的三分之一 。