糖尿病高血壓，一根藤上的“兩個(gè)苦瓜”

糖尿病與高血壓都是危害我國人民健康的常見病，糖尿病和高血壓并存的現(xiàn)象在臨床上也較為常見。目前我國高血壓患者超過1億人，糖尿病患者近3000萬人，專家估計(jì)，其中糖尿病合并高血壓的患者近1500萬人。與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發(fā)生高血壓的比率要高出1．5～2倍，且糖尿病患者高血壓患病率的高峰比正常人提前10年，而伴有高血壓的糖尿病患者更容易發(fā)生心肌梗死、腦血管病及末梢大血管病，并加速視網(wǎng)膜病變及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病合并高血壓帶來的嚴(yán)重后果是，高血壓會(huì)促進(jìn)或加重糖尿病的并發(fā)癥，使糖尿病及其并發(fā)癥的治療更加困難。

糖尿病與高血壓有著千絲萬縷的關(guān)系，它們互為“禍根”，互為因果，這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①糖尿病人高血壓的發(fā)生率高，高血壓患者中糖尿病的發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血壓正常者。許多人是先發(fā)現(xiàn)高血壓，再發(fā)現(xiàn)糖尿病，有些患者在發(fā)現(xiàn)糖尿病的同時(shí)發(fā)現(xiàn)有高血壓，少部分患者先有糖尿病，再發(fā)生高血壓。如在發(fā)現(xiàn)糖尿病若干年后血壓逐漸增高，應(yīng)注意檢查腎臟功能。②高血糖刺激胰島分泌更多的胰島素，從而造成高胰島素血癥。過高的胰島素不但可促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收，引起鈉潴留，而且還刺激交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而使血管收縮，外周阻力增加，血壓自然升高。③糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展會(huì)引起和加重糖尿病人的高血壓，并使靶器官如心臟、血管、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)病變加重。④一些降壓藥可以影響糖尿病的控制，以至加重高血糖，如失鉀利尿劑、β受體阻滯劑等。

為弄清糖尿病與高血壓之間的關(guān)系，揭示其中的秘密，醫(yī)學(xué)專家做了大量觀察研究，發(fā)現(xiàn)高血壓病人群中，有不少病人血糖水平和血漿胰島素水平高于正常人群，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)與高血壓病和糖尿病都有關(guān)的原因，叫做“胰島素抵抗”。因此，糖尿病與高血壓都植根于“胰島素抵抗”這同一土壤上。所謂胰島素抵抗，是指機(jī)體外周組織細(xì)胞對胰島素的敏感性降低。發(fā)生胰島素抵抗時(shí)，胰島素就無法施展降血糖的本領(lǐng)，此時(shí)機(jī)體就會(huì)盡可能分泌胰島素。胰島素的分泌過多勢必造成高胰島素血癥，成為潛在隱患。它促使腎小管鈉重吸收、交感神經(jīng)興奮、心率加快、血管阻力增大、血脂異常(高脂血癥)、動(dòng)脈硬化變窄，又可使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，對升壓物質(zhì)敏感，導(dǎo)致高血壓。由于病人存在著對胰島素的抵抗，胰島素難以承受長期高負(fù)荷的重壓，終被累垮，功能逐漸減退至衰竭，直至無力分泌胰島素，體內(nèi)血糖便急劇上升，引起糖尿病。所以，如果“胰島素抵抗”是糖尿病與高血壓的“藤”，那么糖尿病和高血壓則是這根“藤”上的“兩個(gè)苦瓜”。

糖尿病、高血壓一旦聯(lián)手，可相互影響，推波助瀾，所帶來的后果更為嚴(yán)重。這兩者合并后不僅增加了治療上的困難，而且可使心腦血管病的并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展加快。所以說，糖尿病合并高血壓是“雪上加霜”，一點(diǎn)兒也不過分。有高血壓的糖尿病患者更易發(fā)生以下5種并發(fā)癥：①腦卒中。②冠心病及高血壓性心臟病。③動(dòng)脈硬化。④腎小球硬化及糖尿病腎病。⑤糖尿病性眼病與高血壓眼病并存。這些并發(fā)癥是糖尿病人致殘和死亡的重要原因。因此，1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會(huì)關(guān)于高血壓的處理指南規(guī)定：凡是有糖尿病的高血壓患者都定為高危或極高危人群。與單純高血壓患者比較，糖尿病合并高血壓患者的血壓控制水平要更嚴(yán)格。一旦發(fā)現(xiàn)血壓高于正常范圍，應(yīng)立即遵照醫(yī)囑進(jìn)行積極治療，應(yīng)將血壓控制在130／80毫米汞柱以下，并盡量減少其并發(fā)癥，這樣就會(huì)把糖尿病、高血壓并存的危害控制在最小限度內(nèi)。

糖尿病合并高血壓降壓藥物使用的原則是：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，常用的有卡托普利(開搏通)、伊那普利、福辛普利(蒙諾)等；如果單用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血壓控制未能達(dá)標(biāo)時(shí)，降壓藥聯(lián)合應(yīng)用也有講究，可考慮以下三種選擇：

(1)聯(lián)合使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，常用的有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)等。這類藥不影響人體對葡萄糖的耐量，具有改善胰島素不敏感性的作用。

(2)聯(lián)合使用鈣拮抗劑，在降血壓的同時(shí)，不影響糖及脂質(zhì)的代謝。常用的有硝苯地平(心痛定)、尼群地平(硝苯乙吡啶)、維拉帕米(異搏定)等。

(3)聯(lián)合使用利尿劑，尤其是小劑量噻嗪類利尿劑，還可以減少高血壓、糖尿病人心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。常用的有吲達(dá)帕胺(壽比山)、雙氫氯噻嗪等。但必須注意，噻嗪類利尿劑有排鈉排鉀作用，易引起低血鉀等副作用，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停藥或補(bǔ)鉀。

需要強(qiáng)調(diào)的是糖尿病人合并高血壓時(shí)，不要選用e受體阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)等，這類藥可抑制胰腺分泌，降低機(jī)體對胰島素的敏感性，使葡萄糖耐量下降。同時(shí)，β受體阻滯劑還可抑制肝糖原分解，影響脂質(zhì)代謝，加重降糖藥引起的低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懶呐K功能。