預防心血管病的四務防線（連載二）

胡大一

第二條防線：防事件

已有動脈粥樣硬化的病人，能不能讓他長期穩定，不出現心肌梗死和腦卒中?前面說過，半數以上的事件并無先兆而突然發作，目前尚無預測手段。其中保持動脈粥樣硬化斑塊穩定，預防血栓形成，即穩定斑塊、抗栓治療是防事件的關鍵。對于穩定斑塊的患者(見于穩定性心絞痛)是保證其斑塊繼續穩定，不向不穩定的方向發展；對于不穩定斑塊(見于不穩定心絞痛或急性心肌梗死)是促使其向穩定轉化，防止發生心肌梗死及腦卒中。

防事件的核心是兩個“防”，第一是構筑一條調脂(他汀)防線，這會使原來穩的更穩，原來不穩的向穩定轉化。早期使用他汀類藥物，既可發揮降脂以外的穩定斑塊的作用，又可以改善內皮細胞，抗炎癥。他汀類藥物可以減少仍的心血管疾病的多發病，但這類藥物用得太晚、太少、太短，很多醫生大都是在患者發生心肌梗死3-6個月后才開始用藥。介入治療對緩解病人癥狀確實有好處，但遺憾的是它并不改善病人的預后。介入治療只有和他汀類藥物手拉手，才能從根本上改善病人的預后。聯合使用不同機制的抗血栓藥物，不但是新的研究方向，而且已成為新的醫療實踐。

第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老藥阿司匹林，預防用量75-80毫克，每日1次，晚上睡前服。但在不穩定心絞痛或急性心肌梗死病發時，第一次阿司匹林劑量不應小于150毫克，應將藥片嚼碎服下，以便盡快起作用。“高血壓理想治療”實驗結果表明，在滿意控制血壓的同時，每日服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危險率降低30％左右，而不增加腦出血的危險，但可能使腦以外的其他部位出血，如胃腸出血增加兩倍。

總體上講，充分治療高血壓，聯合使用小劑量阿司匹林對預防心肌梗死有益。但應注意兩點：①應在把血壓控制在滿意水平的基礎上聯合使用阿司匹林；②注意減少出血并發癥，有潰瘍病史者，尤其是老年病人應更加小心。

目前抗栓治療又有了新思路，對于不穩定斑塊(臨床表現為不穩定性心絞痛)單用阿司匹林不夠，對于這些高危病人還應聯合用氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，對胃刺激小，對減少白細胞的威脅小。現在已成為冠心病介入治療(PTCA，球囊擴張支架)前后的常規用藥。

對于后果嚴重的靜脈血栓栓塞和心房顫動的血栓栓塞，阿司匹林的療效較差，不如華法林，但使用華法林時，一定要定期檢測用藥后的抗凝強度，采用的指標是國際標準化比率(1NR)。INR過高(>3．0)，易出血；過低(<2．0)，常療效差。

抗凝血酶的重大進展是低分子肝素的研制成功，低分子肝素與靜脈肝素效果相同甚至比它更好，它會在很多領域中取代普通肝素；而戊糖的效果又好于低分子肝素。這一藥物的一大特色是不論性別、年齡、體重、手術時間，每天1次，固定劑量2．5毫克，沒有劑量的差別。這就方便了病人，保證了安全用藥。目前正在研究一種新的直接口服的凝血酶抑制劑，口服后迅速轉化為有效代謝物，無需監測，更加安全可靠有效。