組織瓣在骨科的臨床應(yīng)用（附５２例報(bào)告）

摘要 鋼板外露、骨外露及慢性骨髓炎是四肢骨折手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，以往處理比較棘手。本文作者采用組織瓣治療52例，取得了滿意的療效。但本人認(rèn)為，正確使用組織瓣，必須掌握幾個(gè)原則：盡量選用簡(jiǎn)單易行的辦法，游離組織瓣治療不作為首選；取組織瓣時(shí)，不使蒂與皮瓣分離；做皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，使組織瓣無(wú)張力。同時(shí)本人認(rèn)為，要提高組織瓣治療的成功率，還必須在術(shù)中精心操作、一絲不茍；術(shù)后保持一定的病房溫濕度，密切觀察皮瓣膚色、皮溫、彈性及毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，同時(shí)配合高壓氧輔助治療。

關(guān)鍵詞 組織瓣;移植;骨折

四肢骨折術(shù)后鋼板外露、骨外露及慢性骨髓炎，在以往是骨科處理較棘手的問(wèn)題。我院自93年以來(lái)，應(yīng)用各種組織瓣治療上述疾病52例，取得了非常滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組52例，男32例，女20例。年齡在16-63歲，平均年齡37歲。

1.2 病因 慢性骨髓炎8例，其中肱骨上段骨髓炎3例，脛骨骨髓炎3例，跟骨骨髓炎2例，均并發(fā)竇道。鋼板外露30例，全部為脛骨骨折術(shù)后。骨外露14例，其中脛骨外露7例，內(nèi)踝皮膚壞死骨外露2例，手指末節(jié)刀切傷后指骨外露5例。

1.3 治療方法: 首先，選擇供皮區(qū)皮膚，這一點(diǎn)很重要，應(yīng)充分考慮供區(qū)皮膚與受區(qū)相適應(yīng)。其次，供區(qū)皮膚術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2天剃毛，每天用肥皂水洗凈，并用75%酒精消毒，再用無(wú)菌紗布包扎。術(shù)日晨檢查并行刷洗消毒皮膚1次，而后用無(wú)菌紗布包扎待術(shù)。術(shù)中對(duì)慢性骨髓炎均行“竇道切除加病灶清除術(shù)”，同時(shí)3例肱骨上段骨髓炎行“三角肌部分植入病灶創(chuàng)面術(shù)”，3例脛骨上段骨髓炎行“腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣移植加植皮術(shù)”，2例跟骨骨髓炎均行“帶脛后動(dòng)脈島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”。鋼板外露：脛骨上段鋼板外露15例均行“腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移加肌瓣表面植皮術(shù)”；余15例脛骨下段鋼板外露中，11例行“腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”，3例行“筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移加植皮術(shù)”，1例鋼板外露與皮膚缺損均較大，伴脛后動(dòng)脈斷例，行“背闊肌游離皮瓣移植術(shù)”。骨外露：7例脛骨外露均行“腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移加植皮術(shù)”，2例內(nèi)踝骨外露作“復(fù)合筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”，5例手指末節(jié)部分缺損伴指骨外露，作“指腹推筋皮瓣術(shù)”。

1.4 結(jié)果 本組病例中有3例組織瓣邊緣少許壞死，其中2例為“小腿筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”后，另一例為“小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”后，經(jīng)換藥后痊愈。其余均I期愈合。

2討論

骨髓炎形成的慢性竇道，骨折后鋼板外露及骨外露均為骨科處理的難點(diǎn)，近幾年由于組織瓣轉(zhuǎn)移的廣泛應(yīng)用，這些難點(diǎn)得到了很好的解決，其中在臨床上常用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣或外側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿骨或鋼板外露為多。這種肌皮瓣由于不做顯微吻合，技術(shù)上比較容易掌握，而且血管恒定，且管徑較粗（腓腸肌內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈外徑為2.2mm左右），血運(yùn)豐富，又因肌肉寬大（內(nèi)側(cè)頭長(zhǎng)約22.30cm，寬6.10cm，厚1.12cm；外側(cè)頭長(zhǎng)約20.82cm，寬5.50cm，厚0.82cm），為大面積轉(zhuǎn)移皮瓣提供了條件。這種肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿中上部的皮膚軟組織缺損為宜，并且皮瓣轉(zhuǎn)移后，縫合處不產(chǎn)生張力，部分肌肉覆蓋創(chuàng)面為宜。我們通過(guò)實(shí)踐，認(rèn)為只要術(shù)前周密考慮，術(shù)中仔細(xì)操作則能取得滿意的療效。但術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后尤其要注意以下幾點(diǎn)。

2.1 盡量用簡(jiǎn)單有效的方法，避免首先使用復(fù)雜的組織瓣，尤其是游離皮瓣。本組一例游離背闊肌皮瓣病例，是因?yàn)橛倚⊥戎挥幸粭l脛前動(dòng)脈，而且鋼板外露，皮膚缺損均較大，無(wú)法使用周圍組織覆蓋，才采用“背闊肌游離皮瓣術(shù)”。

2.2皮瓣血液循環(huán)的觀察 重點(diǎn)觀察皮瓣膚色、皮溫、彈性及毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象。注意病房?jī)?nèi)溫度保持在26℃到28℃，濕度在50%到60%之間，避免寒冷刺激導(dǎo)致血管痙攣。術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣血循環(huán)，一旦皮瓣發(fā)生血管危象，應(yīng)查明原因，如包扎過(guò)緊者，應(yīng)立即松開(kāi)敷料；皮瓣下有積血，應(yīng)即行清除；血管蒂扭轉(zhuǎn)受壓采用一般處理無(wú)效者，應(yīng)迅速手術(shù)探查，解除壓迫。

2．3對(duì)慢性骨髓炎，首先通過(guò)竇道口注入美蘭，使病灶周圍清楚， 徹底切除竇道及周圍的疤痕組織，清除并擴(kuò)大骨窗內(nèi)肉芽組織，用雙氧水及洗必酞液反復(fù)沖洗，置頭孢唑啉1.0于骨窗內(nèi)，取肌瓣時(shí)將肌瓣的遠(yuǎn)端超過(guò)病灶，使之卷曲于病灶內(nèi)，肌瓣周圍與骨膜相縫合，防止肌瓣回縮。

2.3 在取帶脛后動(dòng)脈島狀皮瓣時(shí)，首先要測(cè)定脛前動(dòng)脈完好，才能采用帶脛后動(dòng)脈島狀皮瓣。而且要注意在分離蒂時(shí)不要將蒂與皮瓣分離，故為了保護(hù)蒂應(yīng)盡量將血管周圍組織帶入其內(nèi)。在島狀皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)不能使脛后動(dòng)脈受壓、扭曲。

2.4 對(duì)鋼板外露，盡量采用肌瓣或肌皮瓣，3例鋼板外露行筋膜皮瓣，有2例遠(yuǎn)端壞死，可能與我們?cè)谏罱钅は路蛛x時(shí)，損傷深筋膜有關(guān)，作肌瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)盡可能保護(hù)深筋膜，且一定要使肌肉超過(guò)皮膚，這樣皮膚的血供得到保證，不至于皮膚壞死。

2.5 作組織瓣時(shí)，一定要使組織瓣無(wú)張力，本組1例由于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣距離皮緣較遠(yuǎn)，縫合時(shí)張力較大，術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端有少許壞死。經(jīng)換藥后痊愈。同時(shí)，在安置術(shù)后體位時(shí)，一定要使蒂部保持一定的松緊度，切忌過(guò)松、過(guò)緊而影響血液供應(yīng)。

2.6 組織瓣術(shù)中一定要在創(chuàng)面下放置引留物，次日換藥時(shí)一定要輕輕擠壓皮瓣，同時(shí)將引流物輕輕向外拔出少許，以便將皮瓣下積液引出。術(shù)后四十八時(shí)拔除引流物，并輕輕擠壓皮瓣，使其下積液引出。

2.7輔助高壓氧治療，Jurel[1]報(bào)告最大程度可將皮瓣成活力從34%提高到67%。我們也體會(huì)到高壓氧輔助治療，能增加皮瓣的供氧，提高成活率，52例病人中，除6例不能搬動(dòng)外，均采用高壓氧輔助治療每日1～2次。

2.8如果作筋膜皮瓣，四肢的皮瓣長(zhǎng)寬=1.5：1，不宜超過(guò)2：1，術(shù)中必須包含深筋膜，以增加皮瓣血運(yùn)[2]。

參考文獻(xiàn)

[1]JrellG.KayserL.The influen of varying. Pressirre and durcdion of threatment.with by peturie oxysen on the sunival fleps.scand J plast Reconslr Surg.1993 7(1):25

[2]黎鰲、楊果凡等編暑.手術(shù)學(xué)全集 整形與燒傷外科 北京 人民出版社 1996:60