胃腸型急性心肌梗死一例誤診分析

患者男性，57歲。因午餐時(shí)飲酒50ml左右，自覺(jué)上腹不適并午休，于下午2時(shí)起床突感中上腹疼痛伴惡心、嘔吐，由家屬扶入院就診。既往有胃病史。B 超肝、膽、胰無(wú)異常，按胃炎收治急診室觀察治療，立即肌注阿托品0.5 mg，給予靜脈輸液按胃炎治療，上腹疼痛未緩解。中上腹疼痛漸加劇，伴心慌、心累，測(cè)BP 80／50mmHg，心率40次／分，心律不齊，立即做心電圖檢查示心房纖顫，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房心電監(jiān)護(hù)。于下午6時(shí)30分出現(xiàn)極度的胸骨后壓榨性疼痛，面色蒼白，伴全身出冷汗，心電圖顯示急性下壁心肌梗死，并查心肌酶譜均升高：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（GOT ）120u／L ，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 254u／L，乳酸脫氫酶(LDH )460 u／L，肌酸激酶240 u／L，臨床診斷：冠心病、急性心肌梗死 。并搶救及時(shí)，經(jīng)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（硝酸甘油、魯南欣康）、抗血栓（蝮蛇抗栓酶）、鎮(zhèn)靜、止痛等治療，監(jiān)測(cè)心肌酶譜恢復(fù)正常，動(dòng)態(tài)觀察心電圖，經(jīng)治療1個(gè)多月后病情好轉(zhuǎn)出院。

討論：急性心肌梗死（AMI ）是一種常見(jiàn)的心血管病急癥，其死亡率較高。對(duì)于心電圖診斷急性心肌梗死不是敏銳方法，而是簡(jiǎn)便易行的方法。一旦心電圖和癥狀及心肌酶學(xué)檢查結(jié)合起來(lái)，可以提高確診率，降低AMI 的死亡率。眾所周知典型的心肌梗死的特征是心前區(qū)劇烈絞痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含硝酸甘油等藥物不能緩解，病人常煩躁不安，大汗淋漓等，具有典型的臨床表現(xiàn)，依據(jù)心電圖和心肌酶學(xué)不難確診。則有25%-50%癥狀很輕微或極不典型，不易想到為急性心肌梗死，稱為\"未被發(fā)現(xiàn)的急性心肌梗死\"。<1>因此對(duì)以胃腸型癥狀為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死易誤診和漏診，這種不典型的心肌梗死據(jù)報(bào)道為5.30%。<2>這種以\"胃腸道癥狀\"為主要表現(xiàn)的不典型急性心肌梗死（AMI），無(wú)典型心前區(qū)疼痛，是因?yàn)槲改c型AMI多是心臟下壁的心肌梗死，由于心臟下壁貼近膈肌，發(fā)生AMI時(shí)使膈神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐，并可以引起腸系膜動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致腹痛等，病變心肌刺激迷走神經(jīng)時(shí)對(duì)胃產(chǎn)生一種反射作用而產(chǎn)生上腹疼痛，掩蓋了心前區(qū)疼痛，多見(jiàn)于下壁AMI約占56%。<3>本例AMI特點(diǎn)：（1）、中年。（2）、有胃病史。（3）、腹痛特點(diǎn)以中上腹為主伴有胃腸道癥狀。（4）、因病情漸加重動(dòng)態(tài)觀察心電圖顯示急性下壁心肌梗死。基于上特點(diǎn)，不難分析本例易發(fā)生誤診的原因。因此在臨床上遇到不典型AMI、中上腹疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀為主要表現(xiàn)的，無(wú)論有無(wú)冠心病史，特別是中、老年人應(yīng)警惕胃腸型AMI，應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，并動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化，結(jié)合心肌酶學(xué)變化，既能及時(shí)正確的診斷及治療胃腸型AMI是降低死亡率的關(guān)鍵鍵。

參考文獻(xiàn)

<1> 都本潔，主編.實(shí)用心血管病學(xué).第1版.北京:科學(xué)出版社，2000.649.

<2> 陳文惠，鄭信華，曹素艷，等.以腹痛為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死八例誤診分析.臨床誤診誤治，2000，13(2):122-123.

<3>陳文惠，鄭信華，曹素艷，等.以腹痛為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死八例誤診分析.臨床誤診誤治，2000，13(2):122-123.