中國農村公共衛生體系建設的國際視點

2003年夏，一個由聯合國開發計劃署、世界衛生組織和中國衛生部規劃財務司、基層衛生與婦幼保健司共同合作開展的“中國農村合作醫療適宜實踐模式”的研究項目基本完成，并提交了初步的報告書。在中國農村醫療網絡經歷了SARS的考驗后，這份旨在研究中國農村醫療問題的報告格外引人注目。

其實，這樣的研究并非從今年始。早在SARS爆發之前數年，國內外一些有識之士就對中國公共衛生狀況，尤其是中國醫療衛生體系的低效和不平衡給予了密切的關注。

根據世界衛生組織今年春天完成的“中國醫療衛生評估”報告，中國醫療衛生條件的地區差異非常嚴重。東南沿海地區的衛生水平已經接近發達國家水平，但是西部地區的嬰兒和兒童死亡率比東部沿海地區要高出三四倍，而且很多人死亡于很容易治療和防疫的疾病，如產科病、嬰兒破傷風、肺炎和腹瀉。研究表明，關于產婦的統計數據也同樣遵循這一地區模式，每10萬名產婦中，上海僅有9.6個產婦死亡，而新疆和西藏的這一數字分別為161和466。統計數據還表明，結核病也是中國非常重要的一個疾病，西部的傳染率要高于東部地區50％。

更為嚴重的是，到目前為止，90％的農村居民無法享受到任何一種社會醫療保障。1998年的數據表明，28.3％的村民所享受的普通醫療服務由于經濟的原因逐年下降，63.7％的村民由于某種原因導致接受的醫療服務水平下降。很大一部分人因為經濟方面的原因不得不退出必需的醫療服務，形成貧與病的惡性循環。

近年來，國際組織和中國政府共同開展了許多這方面的研究和試點項目。如20世紀90年代初期中國衛生部和美國蘭德公司(RAND)利用世界銀行貸款項目在四川眉山和簡陽縣開展農村健康保險試驗，20世紀90年代中期世界衛生組織（WHO）開展的14個縣的項目，聯合國兒童基金會(UNICEF)開展的30個貧困縣調查及10個貧困縣的干預實驗項目，國際衛生政策規劃組織(IHPP)開展的三個貧困縣項目，聯合國開發計劃署（UNDP）開展的農村衛生試點項目、世界銀行貸款項目（衛生VIII扶貧項目）等等。

而剛剛完成的這個由聯合國開發計劃署提供13.2萬美元資金支持、由世界衛生組織提供技術援助、由衛生部進行項目管理的這個旨在推動農民健康保障制度的發展的項目，是此類研究和調查的集大成者。

明確政府責任范圍

該項研究根據各方面的調研發現，農村健康保障制度曲折發展的教訓之一是認識上的不一致。

在20世紀80年代初期，曾經把合作醫療作為“左”的產物批判，至今有些基層干部還錯誤地認為合作醫療是搞平均主義、大鍋飯，是計劃經濟的產物，不符合市場經濟體制；有的基層干部認為看病是農民個人的事，政府不該管；有的人認為合作醫療不是社會保障，政府不應管；有的人認為農民對國家的稅收貢獻小，政府不必管；至于把合作醫療籌資認定為增加農民負擔而停辦的，也大有實例。

認識上的不一致必然導致制定和執行政策的不統一和不堅決，甚至反復多變。報告認為，重建農村醫療保健體系，首先要明確政府對此事的責任。

毫無疑問，凡針對保護農村人群健康開展的預防保健等公共衛生服務，應完全由政府負責，采取福利的保障方式，資金由各級財政供給。農村居民的醫療保障應采取具有保險性質的互助共濟，風險共擔的保障方式，資金由個人、集體和政府共同負擔。貧困人口的醫療保障應采取救助的保障方式，資金由財政和社會捐助等方面共同承擔。

報告認為，政府的職責范圍，一是政策支持，二是宣傳組織，三是資金投入，四是規范運行，五是監督管理。當前急需中央政府明確以下主要政策：

一是居民個人繳納保費的政策。農村居民以家庭為單位自愿參加醫療保障制度，是否參加醫療保障制度要通過村民委員會一事一議，按集體意愿決定。

二是各級政府的投入政策。各級政府對農村醫療保障制度應量財力適當投入。根據調研結果和各地的做法，在經濟中等發達水平地區，對已舉辦醫療保障制度的鄉（鎮），由省、地、縣、鄉（鎮）四級政府各按每人每年1～5元投入為宜；經濟發達地區可適當提高；經濟欠發達地區由中央財政補助。政府投入一般情況下占基金總額的30％以上為宜，主要用于大病統籌基金。

三是集體投入政策。凡有集體經濟組織的村或鄉（鎮）可用集體經濟收入對本村或鄉（鎮）的醫療保障制度給予適當支持，鼓勵鄉鎮企業資助農村醫療保障制度，對資助金額給予免稅。

四是醫療保障制度中的預防保健服務籌資政策。要分清政府對公共衛生的責任，克服單純從減輕政府負擔角度將本應由政府負擔的公共衛生費用，攤派到醫療保障制度基金中列支的傾向。

五是貧困人口繳納保費的政策?？朔烧撠煹尼t療救助轉嫁給農村居民負擔的現象，避免不合理地增加參保居民的額外經濟負擔。

六是明確農村醫療保障制度經辦機構。為了保證農村醫療保障制度的健康發展，應在縣級職能部門和醫療保障制度穩定運行多年的鄉鎮成立經辦機構，事業編制、人員和辦公經費列入同級財政預算。

七是明確行政和地方立法政策。農村醫療保障制度無法可依，將使建立農村醫療保障制度步履維艱，在國家尚未立法的情況下，各級地方政府可制定行政法規。具備條件的地區，可通過地方人大立法，確保穩定運行。建議在適當時機組織專家進行農村醫療保障制度全國立法的研究和規劃工作。

因地制宜選擇發展模式

對于農村醫保模式的選擇，報告認為，鑒于中國農村社會經濟發展不平衡，地區間差距較大，不同社會經濟水平地區實行不同醫療保障模式是必然的，不宜規定統一固定模式。

在經濟欠發達地區，由于居民和政府的籌資承受能力有限，尤其是貧困地區的居民和政府籌資能力極低，應選擇建立以醫療救助為主的制度，并由中央和省級財政通過轉移支付解決醫療救助資金的短缺。合作醫療只在具備一定籌資能力、且政府和群眾積極性較高的地區舉辦。個人籌資一般不宜超過人均年收入的1％，醫療救助應覆蓋所有農村的貧困線以下人口。

在經濟發展中等水平地區，居民和政府都有一定的籌資能力，但承受能力有限，鄉鎮企業和第三產業處于發展初期，城鎮化尚未形成。這些地區的個人籌資水平占人均收入1％～2％為宜。有條件的應吸收鄉鎮企業職工參加。在具有一定籌資能力，并積累一定管理經驗的地區，可舉辦縣、鄉、村聯辦或縣大病統籌醫療，提高抗風險能力。

此外，在政策上要鼓勵各地根據當地實際不斷完善和發展農村醫療保障制度，探索新的模式，如單一大病統籌醫療、鄉鎮企業統籌醫療、家庭賬戶與統籌結合、醫療救助、村民自治組織方式等。

監督不力、基金挪用、失信于民是農村合作醫療實施中的一個沉痛教訓，應采取堅決措施，加強監管工作。根據各地經驗，要從組織監督、民主監督和制度監督三個方面加以強化。組織監督是由縣、鄉兩級人大牽頭，審計部門和黨的紀檢部門參加，組成兩級監督委員會，獨立于合作醫療管理委員會之外，定期進行同級監督和上級監督；民主監督是實行基金賬目公開，定期張榜公布，接受群眾和媒體等方面的監督；制度監督是通過制定嚴格的規章制度，按制度辦事。

從解決基礎需要入手

2002年10月，中國舉行了第一次農村醫療衛生會議。會議提出，要建立一個新的合作醫療衛生體系，政府將為實現這個計劃投入人均20元的資金。

對于中國政府試圖重新投資于農村醫療衛生，該報告表示極大的歡迎，并用很大的篇幅論述了新的合作醫療體系重建的問題。報告的參與者之一、哈佛大學衛生政策與管理系教授蕭慶倫指出，對于重建農村合作醫療體系，首先需要明確中國農村真正需要的是什么。他認為，目前對中國農民來說，最重要的是恢復農村合作醫療體系中一度消失的基礎醫療服務。

為了論證這個觀點，蕭慶倫和其他研究者準備今年9月份在西部幾個省份的一些地區進行建立醫療保險體系的實驗。耶魯大學公共衛生和流行病學系王洪博士將幫助蕭教授實施這個計劃，他稱這個項目是政府投入人均20元計劃的一次模擬，涉及6萬人。通過這種模擬，“我們將知道有多少人會自愿加入到這個計劃中，各種投資方式的收益有多少，醫療服務是否會真的提高?！彼f。

和蕭慶倫的觀點一致，這項計劃著重于一般性的醫療服務，而不是去應付災難性危機。王洪認為，中國政府目前所著力做的其實就是后者。對此，蕭慶倫斷言：“只有你具備了村級水平上的醫療服務基礎，你才有可能有效地進行疾病預防。你需要一些人在村中對人們進行教育，你需要有人在村中監控醫療衛生條件?！?/p>

實際上，許多專家都指出，解決問題的關鍵并不是投入巨額資金或是先進的技術，而是首先轉向那些切實可行的目標。為各個村莊購買復雜的醫療器械目前是不必要的，但是傳播與預防有關的知識是非常必要的。

聯合國開發計劃署駐華代表克里斯汀·萊特娜（Kerstin Leitner）女士稱，聯合國鼓勵將資金投向在生活質量意義上回報率更高的地方。她指出，衛生體系本應投入大量資源到基層醫療，但目前卻有過分強調設備和技術的傾向。

她說：“當SARS肆無忌憚地沖擊整個中國時，許多省都覺得他們缺乏大量的醫療設備。實際上他們最需要的是隔離疑似患者和確診患者的知識和廣東抗擊SARS的經驗，這可能比成千上萬的人工呼吸機更加重要。”

這正是建筑在中國農村衛生狀況現實基礎上的專家們的共識：呼吸機和疾病控制中心無疑是必要的，但是它們不應當將公眾的注意力從更加急需的地方轉移出去。重新構建農民可以獲取基礎醫療服務的醫療衛生體系更為重要。