突發公共衛生事件的應急管理：美國與中國的案例

隨著全球一體化和信息多元化的發展，日益突出的突發公共衛生事件已經成為任何國家或政府都必須認真對待的重大問題。近期發生的SARS事件，不僅是一次惡性疫病的傳播，更已發展成為開放和信息多元化背景下的全球性公共事務危機，這不僅對我國的政府治理結構和治理能力提出重大挑戰，而且也對全球協同應對危機的能力構成了嚴峻考驗。

有人這樣說過：“人類的歷史即其疾病的歷史。”疾病或傳染病大流行伴隨著人類文明進程而來，并對人類文明產生深刻而全面的影響，它往往比戰爭、革命、暴動還要劇烈，因為它直接打擊了文明的核心和根本——人類本身，打擊了他們的身體，打擊了他們的心靈。

人類一次次地征服疾病，疾病也一次次地變換“手法”。人類文明每一次戰勝這些挑戰，就又獲得了更強有力的技術手段和社會組織方式。

近幾年來，印度的鼠疫、日本的瘋牛病、美國的結核牛、英國的瘋牛病、口蹄疫以及其他需嚴防越境傳播的流行性腦炎、森林腦炎、黃熱病等疫情警報接連不斷。這些動物源性疾病頻頻突襲，影響之大令人始料不及，憂心忡忡。與此同時，隨著全球一體化和信息多元化的發展，全球性惡性傳染病不僅給原發區，也給某一地區或全球帶來了巨大災難——1918年在西班牙爆發的世界性流感傳染病造成至少2000萬人死亡、1957年的亞洲流感和1968年的香港流感共造成全世界150萬人死亡。而對于中國人來說，“非典”正在成為一種影響深遠的重大災害。人們越來越擔心自身健康的安全保障問題，更驚訝于為何在科技高度發展的今天，人類的健康環境還如此脆弱。

個案一：美國炭疽危機

●當整個國家還沉浸在9.11的巨大悲痛之中時，又不得不面對第二波襲擊。

●當前美國的突發公共衛生事件預警與應急管理能力在全球首屈一指。

●美國主要在六個方面完善公共衛生突發事件應對系統。

2001年9月11日，美國遭受了其歷史上最嚴重的恐怖襲擊。當整個國家還沉浸在這場巨大的悲劇之中時，它又不得不面對第二波恐怖襲擊——這次是以生化襲擊的方式出現的。炭疽病毒粉末通過郵政系統傳播，造成多例死亡，引起了全國的恐慌。

回放：個案中的個案

2001年10月15日上午9∶45，美國國會大廈六層一名工作人員打開了一封含有炭疽病毒的信件。此前，該大廈的工作人員已經同許多人一樣，在美國遭受前期的炭疽襲擊之后，接受了如何應付可疑信件的培訓。可疑粉末的出現引起了工作人員的警覺，她立即通知警察。讓我們看看接下來事件的迅速處理過程：

09：55 第一現場應對者到達現場，包括警察、突發事件應對人員。

10：00 危險品檢測部門到達現場并開始炭疽病的初始檢測。

10：15 第一次快速檢測呈炭疽陽性。

10：30 通風系統關閉，第二次檢測也呈炭疽陽性：診斷醫師辦公室(Office of the Attending Physician，簡稱OAP)開始對可能暴露在炭疽粉末中的人員進行鼻腔試紙的檢測和化學預防藥品的分發。

10：40 六樓的工作人員轉移至九樓：鼻腔試紙檢測仍繼續：此后工作人員被轉移至五樓，并與其他人員隔離。

15：00 辦公室成員離開大廈。

10月16日早晨，大廈西南區關閉：晚上整個大廈關閉。在接下來的三天，OAP對所有在現場的人員和國會里自愿要求檢查的人員做炭疽病毒的檢測。

10月16日上午，國家疾病控制與預防中心(The Centers of Diseases Control and Prevention簡稱 CDC)人員到達現場并開始流行病學的調查。為了識別曾暴露于炭疽病毒的人群，CDC小組界定了受污染的高威脅區域：同時，為了識別可能受污染的設施，CDC開始追蹤國會郵件分配系統，并獲取五樓和六樓的平面圖和通風系統的信息，以及多種環境樣本。為了找到每一個可能處于危險區域的人，CDC獲取了雇員名單和到訪者名單及聯系方式。事件發生的九小時內，CDC與OAP密切合作，收集了辦公室工作人員及第一現場反應者的全部鼻腔試紙樣本，并在隨后四天送往位于馬里蘭州的國家海軍醫療中心檢測：在隨后的七天內跟蹤首次檢測呈炭疽陽性的樣本……

從此次事件的前期處理來看，反應迅速、合作有效的公共衛生部門的應對措施有效避免了炭疽病毒的擴散：而良好的公共衛生基礎設施、有效的抗菌預防戰略和基于先前經驗的有效管理在此次突發事件的處理中也扮演了重要角色。CDC建立了由各領域專家(如數據管理專家、流行病學專家、微生物學專家、溝通專家)組成的快速反應小組，這些受過專門培訓的行動小組能迅速奔赴突發事件現場，為州和地方提供應急支持。

在整個炭疽襲擊的應對過程中，聯邦、地區、州和地方努力保持高度協作和溝通，多個系統在同時協同運轉。衛生與福利部(Department of Health and Human Services，簡稱DHHS)通過CDC為州和地方衛生部門提供9.18億美元的資助，以提高整個應對系統預防公共衛生領域的恐怖襲擊、提高應對公共衛生突發事件的整體能力。

有效的公共衛生應急管理體系

當前美國的突發公共衛生事件預警與應急管理能力在全球首屈一指。根據總部設在香港的政治及經濟風險咨詢機構(PERC)2003年對世界各國(主要是針對亞洲地區)處理嚴重疾病能力的分析，美國的得分遙遙領先(參見前頁表)。總體上而言，美國橫向的政府職能部門均能協同運作，縱向的“國家—州—地方”三級公共衛生部門也能高效協調，同時還重視與世界衛生組織(WHO)等國際機構的交流與合作，從而建立起了一個全方位、立體化、多層次和綜合性的公共衛生應急管理網絡。

從縱向看，美國傳統的公共衛生體系是以“國家—州—地方”三級公共衛生部門為基本架構的，且由于其聯邦制的特點，三級公共部門之間的協作較為松散。9.11事件和炭疽襲擊在美國產生了重大影響，對美國應急系統提出了嚴峻的考驗，并因此而深刻改變了傳統的公共衛生系統。

目前，美國這套仍處于不斷建設和完善中的公共衛生突發事件應對系統，以新的三級應對體系為基本特點。這個體系自上而下地縱向包括：CDC聯邦疾病控制與預防系統——HRSA(地區<州>)醫院應急準備系統——MMRS(地方)城市醫療應急系統三個子系統。

CDC成立于1946年，是衛生與福利部(DHHS)的一個部門，其主要職能包括：制定全國性的疾病控制和預防戰略、公共衛生監測和預警、突發事件應對、資源整合、公共衛生領域管理者和工作人員的培養。CDC是整個公共衛生突發事件應對系統的核心和協調中心。

HRSA——衛生資源和服務局(Health Resources and Services Administration)，是與CDC平行的部門，同屬于美國衛生與福利部，旨在為所有人提供衛生保健服務。“HRSA醫院應急準備系統”主要通過提高醫院、門診中心和其他衛生保健合作部門的應急能力，來發展區域應對公共衛生突發事件的能力。該系統在全國實行分區管理，共設10個區，區內以州為單位實現聯動。除了州和地方衛生部門外，其他參與者還包括：州級應急管理機構、州級農村衛生保健辦公室、退伍軍人衛生保健部門和軍方醫院、基本醫療保健協會等。

MMRS——城市醫療應對系統(Metropolitan Medical Response System)，是地方層面應對公共衛生突發事件的運作系統。該系統通過地方的執法部門、消防部門、自然災害處理部門、醫院、公共衛生機構和其他“第一現場應對人員”之間的協作與互動，確保城市在一起公共衛生危機中最初48小時的有效應對，從而使得城市在全國應急資源被動員起來之前能以自身力量控制危機事態。

從橫向看，公共衛生突發事件應對系統必須是包括公共衛生、突發事件管理、執法、醫療服務和第一現場應對人員(例如消防員、救護人員)等在內的多維度、多領域的綜合、聯動、協作系統。

在2001年10月初第一起炭疽病毒襲擊事件發生后，疾病控制與預防中心(CDC)和聯邦調查局(FBI)立即被動員起來，幫助各州、地方公共衛生部門和執法部門開展調查。

除健全和完善自身的管理體系外，美國還加強了危機處理中的國際協作。美國遭受炭疽病毒襲擊的報道曾引起全世界的廣泛關注。各國的流行病學家、實驗人員和臨床醫學專家被號召起來應對這場大范圍的政治和公共事件。為了與國際合作，CDC在它的緊急事件運作中心(Emergency Operations Center)中成立了國際聯合小組。從2001年10月12日至2002年2月2日，這個小組收到了來自70個國家和2個地區的130份意見，它們分別來自各國衛生部、國際組織、醫生等。國際社會提供的這些信息和支持對于減輕社會恐慌、防止使用不必要的抗生素、提高世界范圍內生化襲擊的實驗監測和預警能力提供了巨大的幫助。該小組每天24小時、每周七天不間斷工作，與世界衛生組織(WHO)保持密切的信息交流與協作。快速的、可信賴的國際合作是聯合公共衛生機構和其他部門的有效方式，應當被廣泛提倡。

還有哪些方面有待完善

正如前文所說，9.11事件和炭疽病毒襲擊對美國產生了深刻影響，預防、監測、管理以及相應的公共衛生突發事件應對系統的建設成為美國新的焦點。

目前，美國主要在以下六個方面繼續完善公共衛生突發事件應對系統，從而提升它在該領域的應急能力。

第一，公共衛生領域的危機準備和預警能力。突發事件的發現、診斷和緩解是一個包含了諸多參與者的復雜過程，加強危機準備和預警能力是防患于未然的關鍵所在，在這個過程中必須確保國家、地區<州>、地方之間的溝通和協作。

第二，流行病監測。這個方面的改善主要包括制度化的疾病監測和報告系統(以立法規范)，流行病監測的培訓，迅捷的疾病跟蹤能力，有勝任能力的全職管理者和協調人員，與科研機構的良好合作等。

第三，科學研究和實驗。國家開展廣泛的科學研究和實驗，為有效應對生化武器、傳染病和其他威脅公眾健康的突發事件提供必要的知識、技術和設備供給，在全國范圍建立多級實驗室反應網絡(multilevel laboratory response network)。

第四，公眾健康警報網絡(IT技術)。利用IT和網絡技術，建立有效的緊急狀態溝通渠道，加強對資料和信息系統的保護，從而構建安全的公共衛生信息傳遞系統，發展全信息技術支撐。

第五，公共衛生領域的危機溝通和信息傳遞。改善指揮者的溝通觀念，在應急小組內建立快速無障礙的聯系。同時，利用新聞發言人制度向外界提供權威信息，建立任務報告和評價系統，并確保在第一時間將公共衛生突發事件通知媒體和公眾。

第六，教育和培訓。動員各相關領域專家廣泛參與到系統中來，開展公共衛生突發事件應對的大眾及相關工作人員的培訓，同時將教育、培訓融合到以上五個領域中去。

個案二：中國應對SARS的實踐

●在全球化時代，由于物資、人員、信息交流的頻繁，地方性事件都可能轉變成為全球性危機。

●在一個信息交流手段高度發達的社會環境中，關于危機事件信息的任何扭曲和遮掩都不可能持久，反倒可能會失去信息主動權。

近十幾年我國重大突發公共衛生事件不斷發生，比較典型的例子有：1987年廣西都安假酒甲醇中毒，中毒1641人，死亡33人，雙目失明12人：1994年廣西柳州假酒甲醇中毒，中毒29人，死亡10人，雙目失明3人：1998年廣西荔浦縣某酒店400人聚餐，349人中毒：1998年震驚全國的山西朔州假酒中毒事件導致296人中毒，27人死亡：1998年桂林霍亂流行：1999年廣西靈山、博白、浦北等縣乙腦大流行：1999年青海省發生一例輸入性脊髓灰質炎野毒株病例，為此耗資1億元人民幣。這些事件給民眾生命財產帶來巨大損失，對社會穩定、經濟發展造成嚴重影響。

如今，隨著交通、通訊設施的高科技化發展和全球人口交往的日益頻繁，我們的社會和生存環境更為復雜，傳統的疾病預防控制的地域及空間發生了變化，發生各種重大突發公共衛生事件的幾率明顯增加，處理的難度及復雜程度也進一步加大。僅從病原體之一的病毒看，在迄今發現的4000多種病毒中，有100多種可直接威脅人類的健康和生命。而且，新的病原不斷被發現。近20年世界上發現的32種新傳染病，其中半數左右已經在我國出現。據統計，目前已登記的化學物總數達4100萬種，我國農藥產品有1.4萬個，年產量100萬噸，這些都隱含著化學中毒事件比以往更為頻發的危險。這次嚴重急性呼吸道綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，簡稱SARS，在國內被不準確地稱為“非典型肺炎”或“非典型性肺炎”)的爆發和擴散，更對我們的公共衛生應對體系提出嚴峻的挑戰和考驗。

面對SARS，我們的缺陷在哪里

總體上，從此次SARS的蔓延和各地的應對來看，我國的傳染病防治法還有漏洞，傳染病預警系統并未建立或健全：極個別地方出于“報喜不報憂”的心態和地方保護主義的原因，疫情信息上報不暢，疫情對公眾的透明度很低，導致各地民眾的“信息短缺”，容易走要么極端麻痹、要么十分恐慌兩個極端：應急的橫向和縱向協調機制和能力都很缺乏。這些都在事件前期致使SARS危機的應對難度大為增加。

在全球化時代，由于物資、人員、信息交流的頻繁，地方性事件都可能轉變成為全球性危機。同時，在一個信息交流手段高度發達的社會環境中，關于危機事件信息的任何扭曲和遮掩都不可能持久，反倒可能會失去信息主動權，造成更大的混亂，加劇危機。

為什么我國現有的公共衛生管理系統在SARS的挑戰面前完全喪失了效能呢？我們可以發現，目前我國的公共衛生突發事件應急機制還存在眾多問題。就現實觀察而言，我國在傳染性疾病、地方病與寄生蟲病的預防控制方面的技術手段仍然比較落后，對突發性公共衛生事件、爆發疫情、新發傳染病、不明原因疾病的快速應急反應和處理能力更顯不足。目前，我國重大疾病預防問題異常突出，一些重點傳染病的流行仍未得到有效遏制：乙肝病毒、結核菌感染人數眾多。此外，艾滋病快速蔓延，部分地方病、寄生蟲病流行仍然十分嚴重。

在應對和管理重大突發性公共衛生事件的運作機制方面，我國當前缺乏一支訓練有素的應急反應隊伍和相應保障機制，這嚴重影響及時處置突發公共衛生事件應變能力和疾病預防控制綜合服務能力的提高。具體說來，主要表現在以下幾個方面：

(1)我國的《傳染病防治法》沒有為新發傳染病的預防和處理提供適當的法律余地，這一點在這次SARS危機中得到體現。此次在廣東出現的非典型性肺炎非我國《傳染病防治法》法定35種危害較大的傳染病之一而是一種冬春季易發疾病，也沒有強制就醫的法令規定，這給初期的疾病預防和控制造成很多麻煩。2003年4月10日衛生部研究決定，將非典型肺炎列入《中華人民共和國傳染病防治法》法定傳染病進行管理。

(2)各級醫療衛生機構、政府及職能部門(包括財政、公安、工商、農業、教育、民政、運輸、環保、新聞媒體以及愛國衛生等有關部門)之間的職責分工沒有從法律層面加以規定，往往出現在重大突發公共衛生事件應急管理過程中相互推諉、扯皮的現象。

(3)缺乏應對重大突發公共衛生事件的專業隊伍和快速診斷試劑及先進的儀器設備，應急物質儲備不足、應急經費不足以及快速檢驗檢測手段落后。由于實驗室條件的落后，目前多種病毒與細菌的分離、研究不能進行，一些不明原因疾病不能進一步確定。

(4)在重大疫情的預警、公布制度、國際援助等方面也存在嚴重的缺陷。什么時候應該公布或者不應該公布，造成重大損失該由誰負責，似乎都沒有太具體的規定。更重要的是，盡管有一些疫情上報方面的原則規定，但并沒有如何向社會公布的規定。

(5)在有關生物、化學和核恐怖應急預案和體系建設、反生物恐怖培訓、全國各級救災防病專家庫、相關技術與物質儲備、參與國際反生物化學恐怖網絡等方面亟待加強。

(6)缺乏突發事件情況下的法律援助和心理救助制度，民眾應對危急情況的心理承受能力和實際應對能力較差，衛生安全與健康保障系數較低，連“缺米缺鹽”的謠言都有很多人相信，一旦出現更大的疫情或災情，后果不堪設想。

亡羊補牢，未為晚矣

溫家寶總理在4月13日的全國“非典”防治工作會議上明確指出，從非典型肺炎的防治情況看，我國應對突發性公共衛生事件還缺乏應急反應的能力，要抓緊建立全國應對公共衛生事件的應急處理機制。做到一旦發生疫情，就能夠及時掌握，并采取措施有效防治，快速遏制疾病的傳播和蔓延。隨著去年底我國局部地區發生“非典”疫情至今，公眾對政府立法的期待日益迫切。

首先，注重綜合性的突發公共衛生應急處理體系的建設。該體系的建設是一項社會系統工程。我們應當從組織領導、工作機制、疫情防治和輿論宣傳等方面采取一系列措施，建設有權威的疾病預防控制中心，建立起全國性疫情特別是突發性疫情信息系統，加強防治機構和隊伍建設，完善我國突發公共衛生預警與應急處理機制。

對于政府來說，應當從法律、機構、人員、社會意識、民眾技能等多個方面，從危機的預警準備、危機的快速反應、危機后的學習等不同環節加快我國危機管理體系建設，爭取早日實現“危機管理的常規化和法制化”，增強社會整體的危機意識和突發事件時的自我學習能力和自我適應性，構筑一個從政府、軍隊、媒體到民間組織等全方位、立體化、多層次和綜合性的國家危機應對網絡。

其次，要建立開放、透明和及時的信息披露和公共溝通機制。在傳統的報紙、雜志、電視、廣播等信息傳播渠道的基礎上，近些年隨著網絡的擴張，大眾傳媒在塑造價值觀念、強化公眾意識、反映和引導社會輿論等諸方面發揮著巨大的作用。當今信息技術及傳播手段的多元化趨勢，呼喚與之相適應的輿論引導方式。現代信息技術已經在社會上形成眾多信息渠道，如電話(包括手機短信)和互聯網(特別是網站論壇、電子公告版)等。面對如此多元的信息渠道，危機管理主體在各個階段都應該主動尋求與媒體的合作，建立與媒體之間暢通的交流通道，及時向公眾發布信息，這就可以大大降低公眾獲取信息的成本，穩定公眾的情緒，增強他們的信心。

第三，加強民眾的健康知識宣傳，提升公共衛生突發事件的全民應對能力。

危機管理(包括重大突發公共衛生事件)不僅是對一國政府能力的嚴峻挑戰，更是對民眾和社會整體能力的綜合考驗。在通常情況下，公眾是突發性危機事件直接威脅的對象，也可以稱他們為直接的“受災體”。此時，公眾的生命和財產安全便成為政府危機管理最為重要的內容，而公眾自身的危機防范意識和能力便成為決定政府危機管理質量的重要因素。此次SARS危機凸現我國民眾健康意識和危機應對技能的薄弱所在。

需要充分注意的是，SARS既是一場危機，也是一個契機。令人欣喜的是，國家已經充分認識到了建設一個完善的突發公共衛生應急處理機制的必要性和緊迫性，并在實踐操作層面進行了卓有成效的探索。國務院副總理吳儀在4月25日向全國人大常委會報告非典型肺炎防治工作情況時介紹，國務院決定建立國家應對突發公共衛生事件應急處理機制，通過建立全國公共衛生組織指揮體系，完善疾病監測、信息網絡和實驗室鑒別診斷網絡，提高控制疫情的應急處理能力。可以預見，我國突發公共衛生事件預警與應急處理體系的建設將指日可待。▲

清華大學危機管理研究中心SARS危機應急課題組

組長：薛瀾：

主要成員：彭宗超、張強、鐘開斌、朱琴、葉勝舟、于劍

本文執筆人：鐘開斌、朱琴

本文定稿：彭宗超

閱讀背景

我國現有的關于傳染病的法律和文件：

《傳染病防治法》(1989年2月)、《傳染病防治法實施辦法》(1991年10月)、《全國疾病預防控制工作第十個五年計劃綱要》(2001年9月)、《國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關于城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知》國辦發200016號、衛生部《關于衛生監督體制改革實施的若干意見》和《關于疾病預防控制體制改革的指導意見》衛辦發2001112號等相關的法律、法規和規章。

“中央—省—地市—縣”四級疾病控制與預防工作網絡

2002年1月，我國首次成立了國家疾病預防控制機構(即中國疾病控制與預防中心， Chinese Center for Disease Control and Prevention，中國CDC)。該中心以中國預防醫學科學院為主體組建，下設傳染病、病毒病、性病、艾滋病預防控制等12個專業所(中心)，并特別設立了疾病預防控制與應急處理辦公室(其主要職能之一就是組織實施公共衛生突發事件應急處理及救災防病工作)，構建了囊括各個公共衛生專業、覆蓋31個省份的專家庫。專家庫隨時聽候調用的1248名經驗豐富的專家，分布于全國63家機構。上下級疾病控制與預防機構之間通過例會制度、項目管理、科研合作、教育培訓、考核評估等機制，建立“中央—省—地市—縣”四級疾病控制與預防工作網絡，這就使得無論何地發生重大突發公共衛生事件，都可以立即圈定相距最近、處理經驗最為豐富的專家趕赴現場。為提高對重大災害的應急指揮能力和對重大疾病的控制能力，衛生部建立了國家衛生信息網。