老年哮喘注意安全用藥狀

鄧偉吾

一、快速緩解癥狀藥物

哮喘急性發作時，出現明顯呼吸困難，影響正常活動，需要及時用藥快速緩解癥狀，宜隨身攜帶短效吸入型β2受體激動劑，以便按需使用，因為此類藥物起效快，療效明顯。例如沙丁胺醇每次吸入100～200微克或特布他林每次吸入250～500微克等，每天以不超過3～4次為宜。但是如果開始發作時癥狀就很嚴重，或者開始發作時癥狀雖較輕，但經吸入治療無效，甚至癥狀繼續加重，就應該及時去醫院就診，取得醫師指導，切莫自行增加吸入劑量和次數，以致延誤治療和引起不良反應。因為這類藥只有舒張支氣管平滑肌的作用，而哮喘急性發作時既有支氣管平滑肌痙攣，又有氣道過敏性炎癥現象。使用短效吸入型β2受體激動劑，固然可以使痙攣的平滑肌迅速舒張，使喘息癥狀得到快速緩解。但是如果病情重，單用本類藥物效果就不明顯，自己隨意增加用量則十分危險，因為靠不斷增加吸藥次數和頻率或許能暫時緩解癥狀，但是氣道過敏性炎癥不斷加重，最終形成嚴重氣道阻塞，可能突然出現哮喘重危發作，搶救不及而威脅生命。

另一方面β2受體激動劑的療效超過一定量時，療效不會隨用量的繼續增加而進一步提高，相反藥物的不良反應發生率則會隨用藥量增加而發生率增高。該類藥物的常見不良反應包括震顫、心悸、心動過速、心律不齊和高血壓等。老年人對β2受體激動劑的敏感性差，更容易造成因自覺無效而重復過量用藥和連續用藥時間過長，而且老年人多伴有不同程度的心血管疾病，如高血壓和冠心病，前述的藥物不良反應可以加重病情。因此一定要掌握控制自己用藥量并及時與醫師聯系的原則。口服型β2受體激動劑如特布他林片（每次2.5毫克，每日3次）和丙卡特羅片（每次25～50微克，每日3次）等，使用也很普遍，但是起效較吸入型慢，發生不良反應較多，宜慎用。部分老年哮喘應用吸入型激動劑效果不明顯，或者合并慢性阻塞性肺疾病，可以采用吸入異丙托溴銨（每次20～40微克，每6小時1次）。雖然起效較吸入型β2受體激動劑慢，但作用維持時間較長。老年人如有前列腺肥大或青光眼應慎用。

二、長期預防藥物

哮喘是長期慢性病，有反復發作的特點。它的本質是慢性氣道過敏性炎癥，因此在非發作期（緩解期）也要根據病情作長期預防性治療，目的為減少和減輕急性發作。一定要配合醫師來制定的長期治療計劃，不能因為一時無效（仍有反復發作）而失去信心或因為一段時間病情穩定而麻痹大意，不再堅持用藥，結果造成病情逐漸加重，以致失去有效控制病情的機會。

長期預防的主要藥物是吸入型糖皮質激素，例如丙酸倍氯松或丁地去炎松（布地奈德）每天400～800微克，或氟替卡松每天250～300微克。如果哮喘經常發作，幾乎每天都要使用短效β2受體激動劑作緩解癥狀治療，就應考慮采用吸入糖皮質激素作長期預防治療。有些人在開始使用吸入型糖皮質激素時覺得效果不如吸入型β2受體激動劑明顯，因此認為該藥無效而不愿使用。其實這是不了解兩種藥物有不同的用途，吸入型β2受體激動劑確實起效很快可以用于急性發作期，但不能通過長期應用來達到長期預防目的，而且長期連續應用藥效會降低。而吸入型糖皮質激素主要用于長期防治而非急性發作期，開始吸藥后約１周才達到最大療效，從根本上控制氣道過敏性炎癥，減少反復發作，可以較長期使用。有些人在使用吸入型糖皮質激素病情得到明顯控制后，因對糖皮質激素引起的不良反應有驚恐，因此不能堅持長期應用。確實，糖皮質激素全身用藥（片劑或注射劑），尤其長期應用，會引起許多不良反應，如骨質疏松、高血壓、糖尿病、肥胖、白內障、皮膚改變及腎上腺皮質抑制等。尤其老年哮喘病人影響更嚴重，因此只宜在病情緊急時短期全身應用。但是吸入型糖皮質激素是一類局部作用的激素，通過吸入方式進入呼吸道，主要在局部起使用，而對全身的不良反應較少發生，程度也較輕。吸入型糖皮質激素長期大劑量應用仍有可能產生不同程度的不良反應，在老年哮喘病人更為明顯。每次作糖皮質激素吸入治療后用清水嗽口，可減少殘留咽喉部藥物咽下和經胃腸道吸收，在一定程度上減少不良反應發生的機會。

聯合用藥可以得到更好的長期預防治療效果，同時避免因增加糖皮質激素劑量而引起不良反應的發生。聯合的藥物包括長效吸入型β2激動劑（沙美特羅、福莫特羅），長期茶堿（控釋和緩釋茶堿片），白三烯受體拮抗劑(扎魯司特、孟魯司特)等。例如小劑量糖皮質激素氟替卡松聯合長效的激動劑沙美特羅吸入治療，較單獨大劑量氟替卡松吸入治療更為有效而安全。

茶堿類藥物，無論是長效的茶堿控釋片或茶堿緩釋片，以及短效的氨茶堿片也是多年來常用的治療哮喘藥物，尤其因為口服用藥方便故大家樂于采用。但是茶堿類藥物的治療效果和不良反應發生率受身體狀況和其他藥物作用的影響較大，尤其老年哮喘病人更要注意。因為老年人除合并心力衰竭、肝硬化等使藥物清除功能減少外，常伴有其他器官疾病而同時服用多種藥物，如治療心血管疾病的藥物地爾硫、維拉帕米、美托洛爾，治療消化性潰瘍藥物西米替丁，抗抑郁藥氟優沙明，免疫抑制劑氨甲喋呤，抗菌藥物紅霉素、克拉霉素和氧氟沙星等與茶堿聯合應用，都會增加茶堿類藥物不良反應發生的機會。相反，吸煙、催眠鎮靜藥苯巴比妥，抗癲癇藥苯妥英納、卡馬西平以及抗結核藥物利福平與茶堿聯合應用，都會降低茶堿藥物的療效。因此就診時應該告訴醫師自己的全面健康和用藥情況，以便合理選擇藥物和確定用藥劑量。（編者注：本刊2001年第一期有“氨茶堿——老年人危險的朋友”一文，可供參考）

三、注意事項

老年人也可能因應用治療其他疾病的藥物而觸發或加重哮喘病，例如治療心血管疾病的β阻滯劑普萘洛爾、噻嗎洛爾、阿替洛爾。治療重癥肌無力、青光眼和手術后腹脹、尿潴留的新斯的明、依酚氯胺、加藍他敏，以及治療老年風濕和心血管疾病的阿司匹林等。

老年人哮喘病人應該受到親人的關懷和細心照顧，尤其要注意用藥的有效和安全，提醒按時適量用藥，幫助正確使用各種吸藥裝置，更要注意觀察病情變化，隨時與醫師取得聯系。