談“健康攜帶者”及慢性乙型肝炎的防治

唐振鐸

問：目前世界范圍內(nèi)乙型肝炎病毒感染的情況如何？

答：乙型肝炎病毒（HBV）感染是危及全球人類健康的疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報告：全球有約3.5億的慢性病毒攜帶者，其中至少有20%～30%患者有不同程度的肝臟疾病。乙肝病毒感染在我國十分常見，感染率高達60%，即有7億多人感染過乙肝病毒，其中約1.2億為乙肝病毒攜帶者，占我國人口的10%左右。這些人中約3千萬人將死于與乙型肝炎有關(guān)的肝臟疾病。乙肝病毒感染極大地威脅人們的健康，也耗去巨額醫(yī)療費用，被視為“國禍”。如何預(yù)防和治療乙肝病毒感染是全世界共同關(guān)注的大事。

問：什么是“健康攜帶者”？“健康攜帶者”是否健康？

答：不少人在健康體檢時偶爾從抽血化驗報告中發(fā)現(xiàn)HBsAg（乙型肝炎表面抗原） 陽性，如果其他指標無異常且沒有相應(yīng)的臨床癥狀，許多人會將他稱為“健康攜帶者”、“乙肝帶菌者”、“HBsAg無癥狀攜帶者”或“乙肝病毒健康攜帶者”。其實這種稱法不規(guī)范。正確的名稱，根據(jù)我國衛(wèi)生部頒布的《病毒性肝炎防治方案》的規(guī)定，應(yīng)該稱“慢性HBsAg攜帶者”。根據(jù)長期的臨床觀測，他們中肝癌發(fā)病率較陰性者要多。再如，丁型肝炎病毒是一種缺陷病毒，只有在乙肝病毒的輔佐下，才能感染人體而引起疾病。據(jù)長期臨床觀察，約有25%乙肝病毒攜帶者將會發(fā)展為慢性肝病患者。“健康攜帶者”不一定健康。這些人需長期隨訪。

問：目前脂肪肝發(fā)病率較高，是否與乙肝有一定的聯(lián)系？

答：肝臟中脂肪含量超過5%就稱為脂肪肝。過去，脂肪肝的病因主要是營養(yǎng)缺乏。近年來，肥胖、酗酒、糖尿病和藥物損害成為脂肪肝的重要病因，但仍有20%的脂肪肝病因不明。

脂肪肝確實存在，它與乙肝是兩個概念。但是，近年來我們發(fā)現(xiàn)乙肝常常戴著“脂肪肝”的假面具蒙騙醫(yī)患雙方。

最近我們收治了一位病人，因肝區(qū)疼痛，在外院診治。病人血檢正常，B超提示：脂肪肝。醫(yī)生診斷為脂肪肝。叮囑：少吃葷菜、多吃蔬菜、多運動、口服多烯康片……。但是病人服藥、運動后非常疲倦，肝區(qū)疼痛不緩解，有時血檢：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高。最后病人來我院就診，我們當時就懷疑病人患慢性肝炎。經(jīng)肝穿刺活檢后證實：為慢性肝炎。

以上的例子還不少。真正的脂肪肝并不多見。過去在一天的門診中，如診治30個病人，難得有一例脂肪肝；現(xiàn)在一天中常發(fā)現(xiàn)3～4例。這些“脂肪肝”中，不少人常感到肝區(qū)痛、疲勞，運動后更甚，服降脂藥后，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。這些人需肝穿刺活檢，證實或排除慢性肝炎。

問：肝穿刺活檢會不會損傷肝臟？會不會引起大出血？

答：不會！據(jù)報道，約有0.3%的患者會有出血等并發(fā)癥。但如醫(yī)師操作手法正規(guī)和熟練，完全可以避免。我們?nèi)鸾疳t(yī)院近4～5年來對近千例病人進行肝穿刺活檢，無一例發(fā)生意外。

問：目前有些藥自稱能使“表抗”轉(zhuǎn)陰，或能使“大三陽”轉(zhuǎn)陰。請問是否有這種藥？

答：沒有！現(xiàn)在確有不少廣告聲稱：某某“轉(zhuǎn)陰湯”、某某“轉(zhuǎn)陰藥”有特效。既然有那么多特效藥，為什么 “慢性HBsAg攜帶者”有增無減呢？我們碰到一些病人，在外院用“特效藥”治療“大三陽”3個月，用去幾萬元錢，治療醫(yī)師化驗后，稱“表抗”轉(zhuǎn)陰了。但在其他正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)檢查仍為陽性。病人自覺乏力、惡心，癥狀毫無緩解，再找治療醫(yī)師論理，“醫(yī)生”卻說，我保證你在我處轉(zhuǎn)陰，外院化驗結(jié)果不可靠……。看來，病人是碰到了“穿白大褂的魔術(shù)師”了，說穿了是碰到了江湖騙子！可以肯定說，目前尚無任何一種非正規(guī)藥或秘方能肯定使“表抗”轉(zhuǎn)陰。

問：既然目前還沒有任何一種藥能肯定使“表抗”轉(zhuǎn)陰，那么乙肝是否無藥可治了？

答：不是！沒有任何一種藥能肯定使“表抗”轉(zhuǎn)陰，這里，我們指的是江湖藥。但并不意味著乙肝無藥可治，這是兩個概念。“表抗”是否轉(zhuǎn)陰并不是衡量是否治愈乙肝的標準。事實上，世界各國的醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過幾十年的努力，治療乙肝已初露曙光。

1999年9月在日本京都召開的亞太地區(qū)肝病學(xué)術(shù)會議上，有關(guān)專家們一致認為干擾素和拉米夫定給慢性乙肝患者帶來了希望。

α（阿爾法）干擾素是治療慢性乙型肝炎有效藥物，對有適應(yīng)證的病人，約30%左右可獲得長期持續(xù)的效果，可提高生活質(zhì)量和生存期，減少肝硬化和肝癌的并發(fā)癥。但干擾素價格昂貴，每隔日注射，6個月耗資人民幣4～6萬元，且有發(fā)熱、白細胞下降等副作用。

老一代的核苷類抗病毒藥，如阿糖腺苷、阿昔洛韋等，臨床試用后，毒性大且療效不明顯而被淘汰。新一代的核苷類抗病毒藥拉米夫定（賀普丁）閃亮登場，已被中國、美國、歐洲和東南亞等國批準用于治療乙型肝炎。全世界3000余例慢性乙肝病人應(yīng)用此藥，證實它不僅使病毒的繁殖受到抑制，同時還可減輕肝臟的壞死、炎癥和纖維化，使轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和其他肝功能指標改善，促進e抗原陰轉(zhuǎn)（伴有e抗體陽轉(zhuǎn)），長期應(yīng)用（1～3年）效果明顯。此藥口服方便，每日僅口服一片（含100毫克）。

問：是否任何乙肝病人都能使用拉米夫定？

答：目前還不能。按全國病毒性肝炎防治方案，確診為慢性乙型肝炎，性別不限，年齡16歲以上，并且符合下列標準，可以使用：

HBeAg陽性，HBV-DNA陽性高于正常，ALT高于正常，膽紅素低于50mmol/L(3mg/dl)。

雖然目前看來，長期服用沒有嚴重的不良反應(yīng)，但需要注意的是，在治療過程中可能會出現(xiàn)病毒變異，以及對拉米夫定的耐藥性，所以應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

問：能否對此藥的應(yīng)用前景進行展望？

答：拉米夫定的問世，是人類治療乙肝史上的新篇章，但這只是序曲，無數(shù)威武雄壯的戲劇還在后面。隨著對此藥的進一步觀測，很可能適應(yīng)范圍進一步擴大。療效更好、副作用更少的新藥也可能問世。經(jīng)過幾代人、十幾代人甚至幾十代人的努力，人類徹底征服乙肝的日子終會到來。