帶蒂皮瓣修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌術(shù)后缺損

黃燮青　沈　華

(上海市第一人民醫(yī)院整形外科上海200080)

黃燮青男，1952年生，1978年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)，現(xiàn)任上海市第一人民醫(yī)院整形外科副主任醫(yī)師，發(fā)表學(xué)術(shù)論文多篇。［摘要］目的：介紹帶蒂皮瓣在修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌術(shù)后缺損的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：位于鼻尖或鼻根部術(shù)后缺損用前額皮瓣修復(fù)7例，鼻翼部缺損用鼻唇溝皮瓣修復(fù)11例。結(jié)果：皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)靜脈回流不暢現(xiàn)象，將皮瓣遠(yuǎn)端修薄后作打包縫合2例，術(shù)后皮瓣邊緣有部分壞死1例，其余皮瓣均存活。術(shù)后外形滿意、腫瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論：帶蒂皮瓣具有血供可靠，操作簡(jiǎn)便，供區(qū)隱蔽，特別適用于一期修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌術(shù)后的缺損畸形。

［關(guān)鍵詞］皮瓣修復(fù)鼻缺損基底細(xì)胞癌

［中圖分類號(hào)］R762［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1008-6455(2000)06-0446-02

REPAIR THE DEFECT AFTER THE OPERATION OF NASAL BASAL

CELL CARCINOMA WITH PEDICLE SKIN FLAP

HUANG Xie-qingSHEN Hua

Department of Plastic Surgery,Shanghai First Peoples Hospital(Shanghai 200080)

[Abstract] Objective:To introduce the clinical results by using the pedicle skin flap to repair the defect of nasal basal cell carcinoma after the operation. Methods:7 cases of the defects on nose-tip or nasion after the operations were repaired with forehead skin flap,11 cases of the defects on nasal alae with naso-labial skin flap. Results:The flaps appeared to be venous return dysfunctual and were sutured with package under pressure after thinning the distant parts on 2 cases.Necrosis of the edge of the flap was happened on 1 case.Others were survived. The shapes of the flap were satisfactory.No tumor recurred. Conclusion:The pedicle skin flaps blood supply is reliable,method is simple and the donor site is concealed.The flap is especially suitable for one stage to repair the postoperative defect of nasal basal cell carcinoma.

[key words]FlapRepairationNasal defectBasal cell carcinoma

鼻部基底細(xì)胞癌是顏面部常見的低度惡性腫瘤，但切除后造成缺損畸形影響面部美觀，甚至可造成患者心理上的創(chuàng)傷。選用鄰近帶蒂皮瓣修復(fù)鼻部缺損區(qū)能恢復(fù)鼻部正常外形。該手術(shù)具有方法簡(jiǎn)便、療效可靠、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，病人容易接受。我科從1980年～1999年采用帶蒂皮瓣修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌切除后缺損18例，均取得了良好的臨床效果。本文就手術(shù)方法、術(shù)式選擇及術(shù)中注意事項(xiàng)作以討論。

1臨床資料

1.1一般情況本組18例中，男性11例，女性7例。年齡48歲～73歲。腫瘤性質(zhì)均被病理證實(shí)。

1.2腫瘤部位及大小生長(zhǎng)在鼻翼的11例，鼻背根部4例，鼻尖3例。腫瘤直徑小于1cm的2例，腫瘤直徑在1cm～1.5cm的4例，腫瘤直徑在1.6cm～2cm的6例，腫瘤直徑在2.1cm～2.5cm的4例，腫瘤直徑大于2.5cm的2例。其中2例已在門診作腫塊切除術(shù)，切口直接縫合，術(shù)后病理診斷為基底細(xì)胞癌，因切緣有腫瘤組織殘跡，再次手術(shù)。術(shù)后病人隨訪6年～8年無復(fù)發(fā)。

1.3移植皮瓣情況選用帶皮下蒂鼻唇溝皮瓣11例，前額皮瓣7例。皮瓣切取最大面積2.5cm×3cm，最小面積1.5cm×1.5cm；皮瓣血管蒂最長(zhǎng)5cm，最短2.5cm；皮瓣蒂寬1.5cm～2cm。皮瓣移植術(shù)因皮瓣蒂稍短，皮瓣縫合有張力1例；皮瓣轉(zhuǎn)移后因皮色暗紅、腫脹，將皮瓣遠(yuǎn)端皮下組織剪薄后，作加壓包扎縫合2例。ナ鹺篤ぐ瓿魷終帕π運(yùn)泡2例；皮瓣有花斑1例；皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死1例。其余皮瓣血供良好，皮瓣外形不臃腫，皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍皮膚近似。

1.4供區(qū)情況供區(qū)直接縫合15例，供區(qū)需植皮閉合3例。前額皮瓣切取后，皮瓣剝離區(qū)皮下留有條狀凹陷痕跡，術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月逐漸消失。鼻唇溝供區(qū)基本均能直接縫合，患側(cè)鼻唇溝稍有變淺，瘢痕不明顯。

2討論

鼻部是基底細(xì)胞癌的好發(fā)部位。基底細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn)是惡性程度較低，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移^〔1〕。早期手術(shù)切除，有助于本病的徹底治療。鼻部皮膚和形態(tài)任何微小的異常往往是病人極為關(guān)注的問題^〔2〕。鼻缺損的修復(fù)既要注意局部的完整，亦要使其與整個(gè)鼻對(duì)稱、全顏面協(xié)調(diào)。所以鼻部腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù)方法的選擇顯得尤為重要。

2.1重視腫瘤的切除范圍生長(zhǎng)在鼻部的腫瘤，由于其特殊的解剖位置和組織結(jié)構(gòu)，使得腫瘤切取后的創(chuàng)面修復(fù)較為困難。盡管鼻部基底細(xì)胞癌的病灶較局限，但按一般腫塊切取，不易杜絕切緣有腫瘤組織殘留。應(yīng)沿腫瘤邊緣0.3cm～0.5cm切除病灶，深面可達(dá)骨、軟骨組織，鼻翼部甚至可切取到隱見鼻毛的毛囊組織層。鼻部腫瘤切除后的創(chuàng)面選用鄰近帶蒂皮瓣覆蓋之。切取的腫塊要常規(guī)送冰凍切片，幫助了解腫瘤性質(zhì)及切緣情況。

2.2修復(fù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤所在部位、大小、深淺及鄰近皮膚條件，結(jié)合患者要求及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，選擇一個(gè)合適的手術(shù)方案。

2.2.1鼻唇溝皮瓣是修復(fù)鼻部缺損應(yīng)用較多的皮瓣^〔3〕，適用于鼻翼部缺損。該皮瓣色澤、質(zhì)地與鼻部較為一致，且血供來源豐富，皮內(nèi)和皮下微動(dòng)脈血管網(wǎng)密集，并相互交通，其長(zhǎng)寬比例可達(dá)3～4∶1。切取皮瓣時(shí)，先作蒂部皮膚切口，切到真皮下層，向兩側(cè)作銳性剝離，掀起真皮瓣，露出皮下蒂，按皮瓣的寬度切開蒂部及皮瓣達(dá)深筋膜，隨之由遠(yuǎn)端向近端掀起皮瓣。鼻唇溝皮瓣的蒂不僅可選在上下側(cè)，也可放在內(nèi)外側(cè)，皮瓣轉(zhuǎn)位更靈活。供區(qū)可直接縫合，術(shù)后瘢痕不明顯，除鼻唇溝稍變淺外，基本保持原形態(tài)。

2.2.2前額皮瓣通常用于修復(fù)鼻背或鼻尖部缺損，尤適用于較大面積的缺損。同時(shí)轉(zhuǎn)移額肌，尚具有填高鼻梁的作用^〔4〕。前額皮瓣以滑車上動(dòng)脈和皮下組織為蒂，皮瓣血供豐富，轉(zhuǎn)位皮瓣內(nèi)有滑車上神經(jīng)，術(shù)后皮瓣有感覺。此皮瓣的色澤、紋理、質(zhì)地、厚度與鼻部接近，術(shù)后鼻缺損修復(fù)區(qū)外形不臃腫，后期不收縮、不變形。

2.3術(shù)中注意事項(xiàng)

2.3.1皮瓣蒂的處理是皮瓣成活的關(guān)鍵鼻唇溝皮瓣及前額皮瓣均由知名動(dòng)脈為血供基礎(chǔ)，保證了皮瓣具有良好的動(dòng)脈血供。由于老年人的血管彈性差，血管壁張力下降，皮瓣蒂的長(zhǎng)度即供區(qū)到受區(qū)的距離要比常規(guī)設(shè)計(jì)的稍長(zhǎng)些，以減輕皮瓣血管蒂的張力。而且要在血管蒂的邊緣帶有與皮瓣寬度大致相等的筋膜組織，并保持有一定的厚度，以減少對(duì)血管的損傷，特別是保證伴行靜脈的完整性，有利于防止皮瓣術(shù)后腫脹、瘀血及壞死。

2.3.2皮下隧道的處理進(jìn)入受區(qū)的皮下隧道要適當(dāng)寬暢，便于將切取的皮瓣從供區(qū)經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移到鼻部受區(qū)，防止皮瓣蒂在轉(zhuǎn)移過程中損傷血管蒂，還能避免血管蒂受壓及預(yù)防皮瓣蒂扭曲。移植皮瓣切取面積較小，一般可經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移到鼻部缺損區(qū)，不必在供、受區(qū)之間作皮膚切開，避免留有不必要的手術(shù)疤痕，影響鼻部外形。

2.3.3皮瓣的靜脈回流問題帶蒂皮瓣的動(dòng)脈血供豐富，但會(huì)出現(xiàn)靜脈回流不暢問題。由于伴行靜脈細(xì)小，甚至缺如，或血管蒂扭轉(zhuǎn)，或血管蒂有張力等原因，造成皮瓣血流瘀滯、皮瓣腫脹及紫紺，嚴(yán)重時(shí)則可導(dǎo)致皮瓣壞死。故解剖血管蒂時(shí)須保留血管周圍足夠的軟組織或筋膜，以免損傷與皮瓣相連的血管，這是手術(shù)成功的重要措施。當(dāng)皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)后，如發(fā)現(xiàn)皮瓣皮膚顏色稍暗紅或腫脹，切口縫合要稀疏，同時(shí)皮下放置皮片引流。如皮瓣呈青紫色或紫紺，可把皮瓣遠(yuǎn)端1/2～1/3部分皮下脂肪組織剪薄，保留真皮下血管網(wǎng)，皮瓣遠(yuǎn)端部分需要象植皮術(shù)那樣作打包加壓縫合，有利于靜脈回流，提高皮瓣的成活率。這時(shí)皮瓣近端的血供來源于蒂部血供，遠(yuǎn)端的血供部分來源于蒂部，另部分靠創(chuàng)面滲透和毛細(xì)血管的建立供應(yīng)。

2.4對(duì)帶蒂皮瓣的評(píng)價(jià)鼻唇溝及前額皮瓣的切取面積雖有限，但用于修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌術(shù)后缺損，卻是足夠的。該類皮瓣具有較長(zhǎng)的恒定血管蒂，旋轉(zhuǎn)范圍大，而且手術(shù)區(qū)鄰近，皮瓣的顏色、質(zhì)地及厚度基本相似，是理想的皮瓣供區(qū)。尤其是老年人供區(qū)皮膚松弛，術(shù)后創(chuàng)面能直接拉攏縫合，不影響臉面部外貌，從而達(dá)到了一定的美學(xué)效果。同時(shí)手術(shù)可一期完成，大大縮短了病程，提高手術(shù)療效，也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是值得推廣的手術(shù)方式。

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收稿日期2000－05－10

編輯／張惠娟