消除膽道梗阻內(nèi)鏡大顯神通

胡冰

沈大媽今年68歲，身體“硬朗”，可最近半個月來皮膚和眼睛變黃，小便顏色如同濃茶一般，大便發(fā)白，全身上下奇癢難忍，胃口一天比一天差，人也明顯消瘦下來。家人以為她得了肝炎，送到醫(yī)院一檢查，原來是患了胰腺癌，胰腺癌引起膽總管梗阻，膽汁排出受阻，難怪皮膚和鞏膜發(fā)黃。由于腸道內(nèi)缺乏形成糞膽原的膽色素，從而使大便發(fā)白，醫(yī)學上稱為“陶土樣便”。膽汁中的膽鹽可隨血液沉積到皮下組織，由此引起皮膚奇癢。如果合并膽道感染，病人還會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱和右上腹痛等癥狀。

引起梗阻性黃疸的原因很多，其中惡性腫瘤占多數(shù)，除了膽管癌外，還有膽囊癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、結腸癌、惡性淋巴瘤等。黃疸本身對機體也會造成危害。膽汁排出受阻以及由此而出現(xiàn)的高膽紅素血癥，會直接損害肝、腎及心臟功能，導致這些器官功能衰竭。膽道梗阻還極易引發(fā)嚴重感染和消化道出血。這些對病人的生命都能造成極大的威脅。

以往，梗阻性黃疸病人均需手術治療，但手術有潛在的危險。首先，病人的諸多器官功能已受到損害，對手術和麻醉的耐受性降低，術后恢復比較慢，因而并發(fā)癥居高不下。其次，臨床上大多數(shù)患膽、胰腫瘤病人屬中、晚期，腫瘤已無法根除，手術目的僅僅是暫時解除膽道梗阻，因而有“大動干戈”之嫌。

近年來，隨著電子內(nèi)窺鏡和介入治療技術的迅猛發(fā)展，一種全新的微創(chuàng)手術——“經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術”悄然興起。該方法創(chuàng)傷小，無需麻醉，無腹部切口；手術時間短，僅需30分鐘左右；術后病人即可下地活動，次日可恢復進食；病人住院只需一星期左右。這些優(yōu)點都是傳統(tǒng)外科手術所望塵莫及的。

內(nèi)鏡下的膽管引流術是在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術的基礎上發(fā)展起來的。具體地說，是在X線透視下，通過內(nèi)鏡將各種引流導管插入膽管中，將淤滯的膽汁引流到體外或十二指腸中。根據(jù)所采用的引流器及引流的目的不同，手術方式可分為下述三種：

1.鼻膽管引流。是一種臨時性的引流措施。采用一根直徑小于2毫米的長塑料管，管子的一端插在梗阻的膽管中，另一端經(jīng)胃、食道、咽喉部從鼻孔引出體外。別小看這根細細的塑料管，許多嚴重膽管感染、甚至發(fā)生休克的病人正是通過它的減壓而化險為夷的。近年來，由于有了鼻膽管引流，許多重癥膽道感染的病人可以先行鼻膽管引流緩解病情，然后再擇期手術，這樣大大降低由急診手術帶來的盲目性和危險性。

2.內(nèi)置管引流。適用于患膽道中、晚期惡性腫瘤或不宜手術的膽石癥病人。采用一段3～15厘米長的塑料管插入膽管，一頭置于梗阻部位上端，一頭放入十二指腸，使淤積的膽汁能順利地引入腸道，（圖1）可迅速解除病人黃疸，改善全身狀況。

3.金屬支架引流。主要用于無法手術切除的惡性腫瘤病人，是一種永久性的膽管支撐引流術。采用目前國際流行的可膨式金屬支架，在X線透視下，經(jīng)內(nèi)鏡插入膽管，支撐在梗阻部位。將支架的外膜拉開，金屬支架本身具有彈性，可以自行膨脹開，放置前金屬支架僅2～3毫米粗細，待完全擴張后，其直徑可達10毫米，由此可將被腫瘤組織侵蝕的膽管接通（圖2）。由于金屬支架口徑大，不易移動，維持的時間長，一般可達一年以上。

前面提到的沈大媽被確診為胰腺癌后，經(jīng)內(nèi)鏡放置了一根膽道內(nèi)置管進行引流，手術十分順利。第二天，沈大媽驚喜地發(fā)現(xiàn)困擾自己多日的全身瘙癢癥狀已明顯減輕，吃飯頓覺有滋味，黃疸也一天天減退。兩個星期后，肝功能已基本恢復正常，隨后醫(yī)生又實施了胰腺癌切除手術，術后恢復良好。