有關(guān)扁桃體手術(shù)的一些問(wèn)題

孫近仁

在日常臨診工作中，時(shí)常遇到病人提出有關(guān)扁桃體手術(shù)的各種問(wèn)題，現(xiàn)在擬就有關(guān)提問(wèn)作一簡(jiǎn)略的回答：

歷史與現(xiàn)狀

摘除扁桃體，如同割掉闌尾一樣，可說(shuō)是最多施行于人體的手術(shù)之一。這是因?yàn)楸馓殷w炎是極為常見(jiàn)的多發(fā)病；而對(duì)那種經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，長(zhǎng)期以來(lái)也唯有手術(shù)一途可求根治，換言之，至少在目前用藥物保守治療慢性扁桃體炎是并不成功的。

追溯歷史，有關(guān)扁桃體的手術(shù)，早在二千年前就有記載。在我國(guó)，約在千年之前已開(kāi)始應(yīng)用手術(shù)方法治療扁桃體疾病，如宋代范九思曾用筆管內(nèi)藏刀，刺破扁桃體膿腫，以治療病人；以后又有用烙鐵燮燙扁桃體的療法。但這些方法都未臻完善。直到十九世紀(jì)前期，國(guó)外才先后發(fā)展了擠切和剝離的手術(shù)方法，為現(xiàn)代扁桃體手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。在國(guó)內(nèi)，本世紀(jì)二十年代已引進(jìn)并開(kāi)展了是項(xiàng)手術(shù)。

本世紀(jì)初期，扁桃體摘除術(shù)曾作為清除病灶、防治若干疾病的常用措施而風(fēng)行一時(shí)，并在二十年代達(dá)到高峰。回顧當(dāng)時(shí)的情況，這一手術(shù)似乎失之過(guò)濫，從而引起了爭(zhēng)論，英國(guó)國(guó)會(huì)曾辯論“為什么做那么多扁桃體手術(shù)”的議案，由此可見(jiàn)一斑。到三十年代后，人們對(duì)這一手術(shù)已持比較保守的態(tài)度。晚近由于免疫醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)家認(rèn)為扁桃體作為淋巴器官，在人體抵御疾病的免疫功能方面仍有其一定的作用，位子咽部?jī)蓚?cè)的扁桃休猶如兩個(gè)門衛(wèi)，守衛(wèi)著呼吸道與消化道的入口處，故目前對(duì)這一手術(shù)已比較慎重。甚至有人提出，即使有明確的手術(shù)適應(yīng)癥，也只切除一側(cè)扁桃體，而保留另一側(cè)扁桃體，庶幾既可取得療效，又能維持其免疫功能。雖然這一觀點(diǎn)尚未得到公允，但由此也可見(jiàn)當(dāng)前醫(yī)學(xué)界對(duì)摘除扁桃體所持的謹(jǐn)慎態(tài)度。不過(guò)，話說(shuō)回來(lái)，如果手術(shù)指征十分明確，權(quán)衡利弊，則還是以摘除為宜。

扁桃體炎與全身疾病

如若扁桃體炎經(jīng)常發(fā)作，咽痛，發(fā)熱反復(fù)纏綿，患者則深以為苦，時(shí)間一久，除了使身體一般健康狀況低下外，由于其成為感染病灶，尚可引起腎炎、風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性心瓣膜病變、關(guān)節(jié)炎等全身性并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，扁桃體炎所引起的腎炎，占該病總發(fā)病數(shù)的23～75％，而在風(fēng)濕病患者的病史中，約有80～85％有過(guò)扁桃體炎和咽痛。

慢性扁桃體炎可使血液白細(xì)胞中的粒細(xì)胞數(shù)減少，從而使患者抵抗力降低。有的患者肝功能也可減退。

此外，低熱，頸淋巴結(jié)腫大，心肌炎，慢性蕁麻疹，復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎，糖尿病，以致于銀屑病、濕疹、遺尿癥等等，都可能與扁桃體炎有關(guān)。曾有人報(bào)告摘除扁桃體后遺尿癥也隨之而愈的病例。

哪些情況下要摘除扁桃體

經(jīng)常反復(fù)急性發(fā)作的慢性扁桃體炎是摘除扁桃體的首要適應(yīng)癥。問(wèn)題是究竟發(fā)作頻繁到何種程度才宜于手術(shù)?此點(diǎn)目前尚無(wú)定論，但只有頻繁地發(fā)作一比如一年內(nèi)有多次、甚至每月皆有急性發(fā)作——的情況下才有手術(shù)指征。當(dāng)然還要結(jié)合其他情況綜合加以判斷，例如已形成腎炎、風(fēng)濕病等并發(fā)癥的，即使發(fā)作次數(shù)不是很多，也有必要進(jìn)行手術(shù)。

有的人扁桃體顯著肥大，一張口就可見(jiàn)兩只扁桃體壅塞在喉嚨日，甚至在中間相互碰著，從而影響到發(fā)音，呼吸(夜間打鼾)、吞咽等功能，這類病例即使沒(méi)有經(jīng)常咽痛發(fā)作的病史，也有摘除扁桃體的必要。

此外，白喉帶菌者，扁桃體角化病，扁桃體腫瘤等，也是手術(shù)適應(yīng)癥。

長(zhǎng)期不明原因低熱患者也可試作扁桃體摘除術(shù)。我們?cè)龅揭粋€(gè)病例，系本院護(hù)士，經(jīng)各種檢查都查不出低熱病因，而咽痛史也不明顯，在患者堅(jiān)持要求下，順利地為她摘除了扁桃體，術(shù)后經(jīng)長(zhǎng)期觀察，低熱果然得到治愈。不過(guò)幾年后卻患了氣管炎。這一例子既說(shuō)明了扁桃體摘除術(shù)治療低熱的有效性和可行性，但同時(shí)也反過(guò)來(lái)說(shuō)明扁桃體位于呼吸道與消化道入口處所起的屏障防衛(wèi)作用——去除了這個(gè)屏障，感染遂向下穆行。當(dāng)然，必須指出：由于扁桃體摘除而引起下呼吸道病變的畢竟為數(shù)甚少，不足為慮。

一側(cè)扁桃體明顯腫大，年齡在50歲以上，應(yīng)疑及惡變的可能，手術(shù)摘除之并作病理切片很有必要。

扁桃體周圍膿腫，往往使患者十分痛苦，哪怕只是發(fā)生過(guò)一次，也有手術(shù)指征，因?yàn)檫@種病只要發(fā)過(guò)一次，以后再發(fā)的可能極大。一般都在膿腫消退后3～4周摘除扁桃體。

哪些情況下要禁忌或延緩手術(shù)

扁桃體炎急性發(fā)作期應(yīng)暫緩手術(shù)，否則可造成手術(shù)中的出血和感染擴(kuò)散；應(yīng)在急性期過(guò)后2～3周進(jìn)行手術(shù)。有些病人因某種緣故要求早點(diǎn)手術(shù)而對(duì)醫(yī)生隱瞞病期，這誠(chéng)屬不智，主要是出于不明白利害關(guān)系。

婦女月經(jīng)期與孕期不宜手術(shù)。

扁桃體源性腎炎、風(fēng)濕癇在活動(dòng)期禁忌手術(shù)。腎炎應(yīng)在尿常規(guī)大致正常的情況下才可手術(shù)，風(fēng)濕病則應(yīng)在活動(dòng)基本控制(例如血沉、抗“O”正常)后手術(shù)；而且在手術(shù)前后要用有效抗生素保護(hù)。

在灰髓炎，流感流行期也應(yīng)暫緩手術(shù)。統(tǒng)計(jì)資料表明，如在流行期手術(shù)可增加這類疾病的發(fā)病率或加重病情。

至于出血性疾病及其他血液病、嚴(yán)重的高血壓，動(dòng)脈硬化、肝病、糖尿病，結(jié)核病等禁忌手術(shù)，自不待言。

年齡，麻醉與手術(shù)方法

一般地說(shuō)，在五足歲以下不宜手術(shù)，因扁桃體的免疫功能對(duì)小兒尤為重要；六十歲以上也不宜手術(shù)，這與其說(shuō)是由于年老體弱不耐手術(shù)，毋寧說(shuō)是其必要性已不存在，因?yàn)楸馓殷w在成年以后已逐漸趨于退化。有人曾報(bào)告為二足歲小兒摘除了扁桃體，其實(shí)除了從免疫學(xué)角度來(lái)看未必適宜外，試想二歲小兒來(lái)到世上這么短暫的歲月，能有幾次扁桃體炎發(fā)作?有何必要這么早就手術(shù)?不少家長(zhǎng)領(lǐng)了五足歲以下的小兒來(lái)要求手術(shù)，希望通過(guò)本文能對(duì)他們有所啟發(fā)。

扁桃體手術(shù)大多用局部麻醉，但由于小兒患者不能合作，所以有時(shí)需賴全身麻醉以完成手術(shù)。順便說(shuō)一句，全麻對(duì)患兒智力不會(huì)有影響。

摘除扁桃體有兩種方法：一種是常規(guī)的剝離法，通過(guò)切口，剝離圈套、等一系列手術(shù)操作，將扁桃體完整地摘除；另一種是擠切法，用特制的擠切刀，通過(guò)連貫的動(dòng)作一下子將扁桃體切下，極為快速。不少患者來(lái)醫(yī)院打聽(tīng)的所謂“電吸法”，實(shí)際上即為擠切法。近年來(lái)已流行不用任何麻醉的擠切法，取得了良效。上述兩種方法各有其優(yōu)點(diǎn)，究竟采用哪一種方法，以患者的具體情況與醫(yī)生的習(xí)慣而定。

患者在手術(shù)前后的注意事項(xiàng)

扁桃體摘除雖然是一種小手術(shù)，但弄得不好也可發(fā)生許多意外和并發(fā)意癥，故仍應(yīng)慎重對(duì)待。

術(shù)前要將病情向醫(yī)生和盤托出，以便醫(yī)生作出正確的判斷。

一般手術(shù)都是在上午進(jìn)行的，當(dāng)天早餐應(yīng)予禁食，以免手術(shù)過(guò)程中發(fā)生嘔吐，妨礙手術(shù)的進(jìn)行。

手術(shù)時(shí)要密切與醫(yī)生配合，口要張大，舌頭要放平，有惡心時(shí)要盡可能熬住，以便于醫(yī)生操作。少數(shù)病人不能克制自己，只會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，于己不利。所以術(shù)前用鏡子練習(xí)張口、放平舌頭的動(dòng)作，對(duì)手術(shù)大有好處。

全麻的小兒，術(shù)后在清醒前家長(zhǎng)要密切注意患幾的變化，如有嘔血或頻頻的吞咽動(dòng)作(表示可能傷口出血)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

不少患者誤以為扁桃體開(kāi)刀后一定要吃冷飲(冰淇淋)而猛吃，這對(duì)胃是有害的。冷飲可能對(duì)傷口疼痛及止血方面有些作用，但看來(lái)作用不大；術(shù)后吃一點(diǎn)冷或溫牛奶也完全可以。

術(shù)后傷口往往疼痛，如能忍住，最好不要服含醋柳酸的止痛劑(如APC等)，因可造成出血。有些病人因吞咽時(shí)疼痛而很少進(jìn)食，這將影響身體的復(fù)原及傷口愈合。

術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)流質(zhì)，第二天即可吃半流質(zhì)(粥)，一般十天以后可逐漸吃軟食并恢復(fù)正常飲食。

因傷口并不縫合，術(shù)后當(dāng)天唾液中可能帶少量血絲，如果一日口吐血，則要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。