早期免疫腸內營養支持對老年重癥腦血管病患者營養狀況及免疫功能的影響

鄭麗芳 潘春聯 梅元武

(武漢科技大學附屬普仁醫院神經內科，湖北 武漢 430081)

重癥腦血管病指出血量大，出血部位特殊(如腦干和小腦)的腦出血和梗死面積大或梗死涉及多個腦葉的腦梗死，常合并球麻痹，嚴重肺部感染或多器官功能不全等，具有高分解代謝狀態及免疫功能紊亂的特點，易導致機體的營養不良及免疫抑制。免疫腸內營養(IEN)是近年來提出的一種新的臨床營養支持方式，能更全面改善機體的營養狀況、保護腸黏膜屏障、恢復免疫功能。本研究通過早期應用IEN支持并觀察其對老年重癥腦血管病患者營養狀況及免疫抑制的影響。

1 材料與方法

1.1病例選擇 2007年1月至2010年2月收治的老年重癥腦血管病患者40例。納入標準：①頭顱CT或磁共振成像(MRI)符合重癥腦血管病診斷標準〔1〕；②入院后GCS評分4～8分，并持續48 h以上；③呼吸及循環穩定，無糖尿病及其他內分泌疾病；④發病48 h內無應激性潰瘍；⑤生存期>12 w：⑥入院24～72 h開始并耐受鼻腸營養。

1.2排除標準 ①合并有消化系統疾病而不適宜腸內營養者，如嚴重消化道潰瘍急性期，胃腸道張力下降，急性胰腺炎以及有嚴重消化和吸收障礙的疾病；②合并有嚴重肝腎功能不全者；③對瑞能所含物質過敏及先天性代謝障礙的患者；④研究期間應用血制品者。

采用隨機對照的研究方法將40例符合條件的患者分為2組：①IEN組：使用免疫增強型腸內營養制劑瑞能?(華瑞制藥有限公司);②常見腸內營養(EN)組：使用常規腸內營養制劑瑞素?(華瑞制藥有限公司)。每組20例。兩組患者性別、年齡、疾病種類及營養狀況無顯著差異(P>0.05)。

1.3營養支持方法 兩組患者每日提供的熱量、氮量等同。入院后插入鼻腸管。24～48 h后行腹部透視證實鼻腸管前端進入空腸。如無嘔吐或上消化道出血等管飼禁忌證，在發病24～72 h內經鼻腸管由腸內輸液泵勻速輸注腸內營養制劑。第1～2天供給的總熱量為20 kCal·kg-1·d-1，氮量為0.2 g·kg-1·d-1。EN輸注速度為20 ml/h，24 h內勻速輸注，不足之入液量及熱量、氮量等由靜脈補充。第3～6天供給的總熱量為25 kCal·kg-1·d-1,氮量為0.2 g·kg-1·d-1,EN輸注速度為40～60 ml/h，24 h內勻速輸注，不足之入液量及熱量、氮量等由靜脈補充。第7天以后的熱量為30 kCal·kg-1·d-1,氮量為0.2 g·kg-1·d-1,EN輸注速度為80～120 ml/h，12～22 h內勻速輸注，不足之入液量可由靜脈補充。在營養液輸注過程中注意無菌操作，營養液的溫度維持在38℃～40℃之間。

1.4觀測指標的測定 兩組患者均于治療前及治療后7 d和14 d分別抽取外周血使用ELASA法測定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、C反應蛋白(CRP)、免疫球蛋白G(IgG)的變化；采用流式細胞分析儀測定外周血淋巴細胞總數(LY)、CD3、CD4、CD4/CD8的變化。同時觀察MODS評分、血糖、機械通氣時間、28 d生存率的改變。

1.5統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件進行方差分析和t檢驗。

2 結 果

2.1臨床預后的變化 2組患者治療后APACHEⅡ評分、MODS評分、血糖水平均有明顯改善，與治療前相比具有顯著差異，但兩組相比無顯著差異(見表1)。IEN組機械通氣時間(16.6±4.7)d較EN組(14.5±4.3)d，且28 d生存率IFN組82%也較EN組78.4%為高，但差異均無顯著性(P>0.05)。

2.2營養及體液免疫指標的變化 經IEN、EN支持14 d后患者的血清免疫球蛋白IgA、IgG和IgM和治療前相比明顯增高(P<0.01)，兩組間相比有顯著性意義(P<0.05)。同時ALB、PAB較治療前顯著增高(P<0.01)。兩組間相比無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

2.3不同營養支持方法對患者T細胞亞群、NK細胞的影響 經IEN、EN支持14 d后患者的NK、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比治療前有極顯著性增高(P<0.05,P<0.01)，兩組間相比有顯著差異(P<0.05)。見表3。

表1 不同營養方法對患者病情評分及血糖的影響±s，n=20)

表2 不同營養支持方法對患者營養及體液免疫的影響±s，n=20)

表3 不同營養支持方法對患者T細胞亞群、NK細胞的影響±s，n=20)

2.4不同腸內營養支持方法對患者IL-2和IL-4的影響 經不同腸內營養方式支持后2組患者的IL-2濃度均升高，兩組在治療后14 d明顯增高，與治療前相比具有顯著差異(P<0.05)，且IEN組與EN組相比有顯著差異(P<0.05)。2組的IL-4濃度均表現為先升后降，在治療后第7天升高；到治療后14 d明顯下降，IEN組下降明顯與EN組相比有顯著差異(P<0.05)。見表4。

表4 不同營養支持方法對患者IL-2和IL-4的影響±s，n=20)

3 討 論

重癥腦血管病除了早期脫水和急性期神經元保護、超早期溶栓、抗血小板聚集及行之有效的外科手術和介入治療外，積極預防各種并發癥也極為重要。

營養不良是重癥腦血管病患者，尤其是老年患者常見而又常被忽視的問題〔2〕。急性腦損傷后，患者可能因為病變直接導致意識障礙或者吞咽困難，影響進食，造成營養不良，機體免疫力降低；也可能因為急性損傷啟動應激-神經內分泌反應，產生高能量和高分解代謝，造成血糖水平升高、血脂升高、低蛋白血癥、酸中毒等狀態〔3〕，因此，急性腦血管病患者因營養不良更易發生各類感染，加重病情，延長住院時間，并增加死亡危險性〔4〕。

目前研究結果顯示其符合腫瘤病人的代謝特點〔5〕，能抑制腫瘤細胞生長，下調炎癥反應，增強免疫功能〔6〕，并可防止癌癥患者由于放療/化療導致的自由基形成，促進傷口愈合〔7〕。而對于其在重癥腦血管病后營養改善中的作用鮮有報道。根據它具有提供高能量、預防分解代謝、增強免疫力和抗自由基形成的特點，本課題通過提高機體細胞免疫功能，促進短半衰期蛋白質合成，調節局部及全身細胞因子的產生，維護腸道黏膜結構及功能的完整，推測它對重癥腦血管病的免疫抑制起正向調節作用。

本研究結果提示：腸內營養支持對患者的營養狀況及免疫狀況的恢復是有益的，但由于重癥腦血管病患者代謝紊亂劇烈及機體高分解狀態持續時間長，短期的營養支持是無法將其恢復至正常水平，且IEN在恢復重癥腦血管病患者的營養狀況方面與EN相比并無顯著優勢，但在改善患者免疫抑制方面，IEN要強于EN。

重癥腦血管病患者細胞免疫和體液免疫功能均降低，在急性發作期更明顯。免疫營養支持治療，既可以保證患者的基本營養需要，同時也發揮免疫調理作用，從而促進重癥腦血管病患者盡快恢復。

4 參考文獻

1全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志,1996；29(6):344-7.

2Dennis M.Nutrition after stroke〔J〕.Br Med Bull,2000；56(2):466-75.

3Raurich JM,Ibez J.Metabolic rate in severe head trauma〔J〕.JPEN J Parenter Enteral Nutr，1994；18(6):521-4.

4FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the FOOD trial〔J〕.Stroke，2003；34(6):1450-6.

5Tisdale MJ,Brennan RA,Fearon KC.Reduction of weight loss and tumor size in a cachexia model by a high fat diet〔J〕.Br J Cancer,1987；56(1):39-43.

6Calder PC.Dietary fatty acids and the immune system〔J〕.Nutrition Rev,1998；56(1):S70-S83.

7McDermott JH.Antioxidant nutrients:current dietary recommendations and research update〔J〕.J Am Pharm Assoc(Wash)，2000;40(6):785-99.