外傷后破傷風預防現狀臨床分析

武巧月，馬婉嫕，趙立安，龔洪申

（鄭州市第三人民醫院 1.急診科；2.中醫科，河南 鄭州 450000）

破傷風是一種可預防的高致死率疾病，在發展中國家、貧窮地區及自然災害多發區發病率較高[1]。破傷風是破傷風桿菌經由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環境下生長繁殖，產生毒素而引起陣發性肌肉痙攣的一種特異性感染[2]。所以外傷后破傷風的預防是急診科日常工作的重要組成部分。2018年中國出版《中國破傷風免疫預防專家共識》[3]，為外傷后破傷風的免疫預防帶來了規范性的診療常規。為了解本市急診醫師對外傷后患者破傷風免疫預防的真實情況，本院通過對鄭州市外傷后破傷風免疫預防的現狀進行了簡單的調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

全市急救網絡醫院具有執業醫師證的312名急救醫師為研究對象。

1.2 調查工具

參考外科學、中國破傷風免疫預防專家共識及相關文獻，自行設計問卷，無記名調查，問卷內容有：所在醫院級別、從事急診工作年限、取得執業醫師年限、科室類別、以及有關破傷風免疫預防的病例分析、工作中接診此類患者破傷風預防用藥的具體應用等共計8個問題。涉及的知識點包括外傷后破傷風預防用藥指征、具體用藥、用藥的分類、以及2018年《中國破傷風免疫預防專家共識》知曉度等。

1.3 調查方法

2018年5月15日-2018年5月16日在急救醫師上崗復訓會議的會場，進行隨機問卷調查，并說明調查的方法、目的、意義和填表說明，依照真實的情況，獨立據實作答，當場收回問卷。填寫不完整或空白卷為無效問卷，共計發放問卷200份，回收198份，其中有效問卷192份，有效回收率為96.97%。調查問卷的答案以“《中國破傷風免疫預防專家共識》[3]”為參考，以專家共識推薦的免疫預防方案為正確答案。

1.4 統計學方法

將有效問卷按照題號及選項輸入Excel 2013軟件錄入數據后，對各個問題的選項進行分析，從而得出目前本市大致的外傷后破傷風預防用藥的現狀。

2 結果

2.1 調查對象的一般情況

共納入312名急救醫師，學歷構成見圖1；醫院級別構成見圖2，取得執業醫師證時間最短者1 年，最長者25年，平均（7±1.8）年。

圖1 人員學歷構成

圖2 醫院級別構成

2.2 病歷分析結果

①對兒童清潔傷口清創處理后破傷風的預防，選擇用藥163例，占比84.9%；選擇不需用藥29 例，占比15.1%；全部問卷中有6例在描述中提到應詢問患兒的計劃免疫接種史，根據預防接種史決定是否用藥，以及應用何種藥物，占總人數的3.1%。②對創口深、污染重的成年外傷患者，選擇預防用藥192例，占100%；選擇不需用藥0 例，占0%；其中，選擇（A）外傷后24小時內應用破傷風類毒素（tetanus toxoid, TT）者1 例，占0.5%；選擇（B）外傷后24小時內應用破傷風抗毒素（tetanus antitoxin, TAT），如果過敏，注射破傷風免疫球蛋白（tetanus immune globulin,TIG），或者直接選用破傷風免疫球蛋白注射者166例，占86.5%；選擇（C），外傷后24小時內應用TAT或TIG，同時注射TT者29例，占15.1%；選擇（D），其他者2例，占1.0%。③對注射TT、TAT、TIG后患者產生的是主動免疫還是被動免疫回答完全正確的83例，占43.2%；認為TIG是主動免疫的78 例，占40.6%；認為TAT是主動免疫者37 例，占19.3%；認為TT是被動免疫者40例，占20.8%。

3 討論

綜合以上情況可以看到，絕大多數醫師將外傷后應用TAT/TIG作為常規，很少詢問患者的預防接種史，這樣做的原因有以下幾個方面：首先是醫師自身的知識決定，外科學教材提示：①軟組織刺傷與異物存留；②軟組織切割傷；③人、獸咬傷，清創縫合后，常規應用抗生素和破傷風抗毒素[2]，臨床老師帶教時這樣強調，同行都是這樣做的。此三種原因差不多各占1/3。其次，注射用破傷風抗毒素說明書不同廠家生產的產品，適應癥描述稍有差別：有廠家產品［作用與用途］描述：本品含特異性抗體，具有中和破傷風毒素的作用，可用于破傷風梭菌感染的預防。另有一些廠家［適應癥］上描述：“凡已接受過破傷風類毒素免疫注射者，應在受傷后再注射1針類毒素加強免疫，不必注射抗毒素；未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預防，但也應同時開始類毒素預防注射，以獲得持久免疫?！贝藘蓚€廠家的產品，執行標準均為《中華人民共和國藥典》2010年版三部[4]。對于預防用藥適應癥及用法不太一致，導致醫師遵循常規應用，未進一步深究，或雖然關注但不知道TT可以從那里獲得，最后不了了之，憑經驗為患者注射了TAT/TIG。第三，TT國內沒有見到，雖網上有資料顯示TT在2017年獲得上市，但國內目前沒有見到用于外傷后預防破傷風的TT，只有預防接種門診的“百破”或“百白破”二聯或三聯疫苗，這兩種疫苗可否用于外傷患者破傷風的預防用藥，國內沒有相關的指南推薦或者專家共識。美國疾病控制和預防中心推薦成人破傷風疫苗［破傷風減量白喉混合疫苗（tetanus and diphtheria, Td）/百白破聯合疫苗（tetanus, diphtheria, and pertussis,Tdap）］每10年注射一次，Td包括破傷風和白喉疫苗，Tdap包括破傷風、白喉和百日咳[5]。韓國也已研制了一種新型低劑量破傷風-白喉疫苗已進行至III期臨床試驗用以驗證免疫源性及安全性[6]。國內也有相關資料顯示，百白破疫苗由百日咳疫苗、精制白喉和破傷風類毒素按比例配制而成，有吸附百白破和吸附無細胞百白破疫苗之分，均可用于預防百日咳、白喉和破傷風3 種疾病[7]。但臨床并未見到有具體應用。另外，也有報道提示對于非外傷性損傷也有繼發破傷風桿菌感染的風險[8]，胃腸、泌尿系手術術后的患者也應考慮到TAT/TIG的應用。

而據國內外資料統計，TAT引起的過敏反應發生率為5%～30%，約有1/10000的致死率[3]。TAT皮試呈陽性者行脫敏注射過程中有14.1%發生過敏反應，1.2%發生過敏性休克[3]。β內酰胺類藥物是引起藥物過敏反應最常見的藥物之一，普通人群中，自述青霉素過敏的比例高達10%～20%，研究表明其中經過檢查確認為真正過敏的比例只有5%～10%[10]。

這些情況，也與專家共識中提到的“國內破傷風免疫預防存在的問題及誤區”中的描述相吻合。而專家共識中破傷風免疫預防的真正臨床推廣，也還有一些問題沒有解決，所以，期待專家共識在臨床的實際推廣，能讓我國外傷后破傷風免疫預防的現狀有所改觀。