重癥肺炎患者血清及肺泡灌洗液CRP、PCT、IL-6的表達及其臨床價值研究*

蘭 博，藍桂伍，黃華田，陳爍名，周甘平△

(廣西壯族自治區江濱醫院：1.臨床藥學科；2.重癥醫學科，廣西 南寧 530021)

重癥肺炎是由肺組織炎癥進展到一定階段形成機體器官功能障礙甚至危及生命的肺部感染，病死率高達30%～50%，可導致嚴重并發癥并加重患者經濟負擔[1]，故早期診斷并及時治療具有重要意義。目前，臨床診斷重癥肺炎的標準大多參考2009年美國傳染病學會(IDSA)/美國胸科學會(ATS)指南[2]，包括2項主要標準和9項次要標準；也有學者經meta分析后對IDSA/ATS診斷標準進行了簡化[3]，試圖采用新的簡化標準優化重癥肺炎的臨床診斷，但其相對耗時仍較長，可造成重癥患者的治療延誤，嚴重威脅患者的生命安全[4]。因此，不斷優化重癥肺炎的臨床診斷成為近年來研究的熱點。C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及白細胞介素-6(IL-6)為臨床常用的反應機體感染嚴重程度的生物標志物，其血清濃度可提高膿毒癥患者診斷的靈敏度和特異度[5]。但感染生物標志物血清濃度與機體局部感染之間的關系仍需進一步明確[6-7]。纖維支氣管鏡操作可同時滿足重癥肺炎患者的診斷性取樣及治療性干預，是治療重癥肺炎的常用手段，基于此，本研究對重癥監護病房(ICU)重癥肺炎患者血清及肺泡灌洗液(BALF)的CRP、PCT及IL-6表達情況進行了分析，并對其在重癥肺炎早期診斷中的價值進行了評估。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 回顧性分析2019年10月至2020年10月本院ICU收治的108例患者的臨床資料，根據《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[1]中的診斷標準分為重癥肺炎組(51例)及肺炎組(57例)。

1.1.2納入標準 (1)入住ICU患者；(2)肺部感染患者；(3)年齡18～85歲的患者。

1.1.3排除標準 (1)免疫抑制或自身免疫性疾病患者；(2)重大手術或嚴重創傷后1周內的患者；(3)肺癌患者；(4)近期大劑量糖皮質激素沖擊治療患者。

1.2方法 108例患者均在入住ICU 24 h內收集血清及BALF CRP、PCT及IL-6。BALF采集方法統一按目標肺段或亞段支氣管開口位置進行肺泡灌洗，每次灌洗注入20 mL無菌生理鹽水，常規灌洗3次，并控制總回收率大于30%，相關操作方法符合《ICU患者支氣管肺泡灌洗液采集、送檢、檢測及結果解讀規范》[8]，采用免疫熒光層析法檢測CRP、IL-6，采用電化學發光法檢測PCT。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、原發疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者血清及BALF CRP、PCT及IL-6水平比較 重癥肺炎組患者血清及BALF CRP、PCT及IL-6水平均明顯高于肺炎組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 2組患者血清及BALF CRP、PCT、IL-6水平比較

2.3血清及BALF CRP、PCT、IL-6對重癥肺炎的早期診斷價值 血清CRP、PCT及BALF IL-6對早期重癥肺炎均具有較高的診斷效能(AUC=0.975、0.948、0.993)，其截斷值分別為134.5 mg/L、4.5 ng/mL、389 pg/mL。血清CRP、PCT的診斷效能高于BALF，但BALF IL-6診斷效能高于血清，見表3及圖1。

表3 血清及BALF CRP、PCT、IL-6對重癥肺炎的早期診斷價值

圖1 血清及BALF CRP、PCT、IL-6對重癥肺炎早期診斷價值的ROC圖

3 討 論

重癥肺炎是肺炎的特殊類型，其診療常常涉及呼吸科、ICU、放射科、檢驗科及臨床藥學等多學科協作。目前，臨床常用的診斷標準較為復雜煩瑣，需根據患者影像學、實驗室指標、器官功能評估結合患者整體病情進行綜合判斷，而上述復雜的檢查操作為臨床診斷增加了時間及人力成本，如何精準而快速地診斷重癥肺炎成為精準治療關鍵。BALF檢查在肺部感染性疾病的診療中較為常用，可檢測其生化及免疫等多種指標，具有重要參考價值[9]，且BALF的半乳甘露聚糖抗原試驗(GM試驗)已被廣泛用于肺曲霉病的早期診斷[10]。因此，本研究積極探索了BALF CRP、PCT及IL-6對于ICU重癥肺炎患者的診斷價值，以期為重癥肺炎的臨床診斷提供新思路。

本研究結果顯示，重癥肺炎組患者血清及BALF CRP、PCT、IL-6水平均明顯高于肺炎組，說明重癥肺炎患者BALF CRP、PCT、IL-6在早期也呈現高水平增長，局部肺組織能夠迅速發生炎癥、免疫等生理病理過程，誘導大量合成炎癥因子并釋放入BALF中，參與局部炎性反應。在BALF的生物標志物分析中，發生肺部感染患者BALF CRP及PCT水平低于血清，而BALF IL-6水平則遠高于血清，分析其原因可能為CRP及PCT在機體發生感染時全身各組織臟器均可分泌產生并釋放入血[11]，在感染初期迅速上升，升高程度與感染嚴重程度呈正相關，故在肺部發生感染時單由肺組織產生并分泌至BALF的CRP及PCT水平不及由全身組織產生并釋放入血的水平；而IL-6主要由單核/巨噬細胞和T淋巴細胞合成釋放[5]，當感染發生時外周血單核細胞穿越毛細血管內皮細胞移行至全身組織并發育成巨噬細胞參與機體免疫應答，從而導致局部組織產生IL-6水平高于血清水平。

本研究結果還發現，血清CRP及PCT對早期重癥肺炎均具有較高的診斷效能(AUC=0.975、0.948)，其截斷值分別為134.5 mg/L和4.5 ng/mL。提示入住ICU的血清CRP≥134.5 mg/L和PCT≥4.5 ng/mL肺部感染患者發生重癥肺炎的風險性較高。然而，也有研究發現，血清CRP及PCT在慢性腎臟病患者的基線水平較正常患者升高，其原因可能是循環中炎癥因子水平升高[12]；且系統性疾病、機體特定狀態急性期(多發傷、急性胰腺炎等)、移植患者血清CRP及PCT均高于正常水平[13]。因此，在使用血清CRP及PCT輔助診斷早期重癥肺炎時應結合患者臨床體征綜合判斷。此外，BALF IL-6對重癥肺炎也具有較高的早期診斷效能，其截斷值為389 pg/mL，靈敏度為0.902，特異度為0.719，即入住ICU的BALF PCT≥389 pg/mL肺部感染患者更易轉為重癥肺炎，且BALF的炎癥指標與患者肺部感染情況直接相關，可能更能反映患者肺部感染嚴重程度的真實狀態，且BALF的采集可在完成纖維支氣管鏡治療的同時一并取樣，無疑減少了重癥患者因頻繁檢查采血所致血細胞的流失。但須注意的是，BALF IL-6特異度相對較低，僅為0.719，使用BALF IL-6輔助診斷重癥肺炎時還需積極排查假陽性。目前，診斷重癥肺炎的“金標準”生物學指標并不存在，任何單一的生物標志物的診斷價值均有限，多種生物學標志物聯合應用可提高重癥肺炎診斷的靈敏度及特異度，臨床醫師在參考生物標志物檢測結果的同時仍需緊密結合患者病情綜合判斷，如患者的意識水平，呼吸、循環狀態，臟器功能變化趨勢等，這樣不僅能提高對重癥肺炎患者預后判斷的準確性，還能減少因生物標志物假陽性及假陰性所產生的誤判。

綜上所述，ICU重癥肺炎患者血清及BALF CRP、PCT及IL-6水平相對較高，血清CRP、PCT及BALF IL-6對重癥肺炎的早期診斷具有重要參考意義。