基層醫(yī)院急性心肌梗死110例診治分析

115200 蓋州市中心醫(yī)院 孔令安 王朝暉

急性心肌梗死(AMI)為內科急危重癥，發(fā)病率逐年升高。本文對我院2005年1月～2009年9月收治的110例AMI患者進行臨床分析。對符合條件的97例首發(fā)AMI患者進行溶栓治療，分析診斷、誤診情況及溶栓再通與否對AMI患者臨床預后的影響，總結AMI救治經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料 110例中典型胸痛者105例，無胸痛者5例，表現(xiàn)為心衰、一過性神經(jīng)精神癥狀。確診患者均符合2001年《中華心血管病雜志》關于急性心肌梗死診斷和治療指南的診斷標準。110例中有溶栓指征者97例，其中男70例，女27例；年齡40～80歲，平均(60±20)歲；合并2型糖尿病41例，高血壓病30例。心肌梗死部位：前壁(包括前間壁、廣泛前壁)40例，下壁45例，下壁+右室3例，下壁+高側壁9例。溶栓時間6～12 h內。據(jù)溶栓分析，再通患者與未通及未溶栓患者在性別、年齡、并發(fā)癥、心梗部位比較無差異。

有溶栓禁忌證未溶栓患者共13例，男10例，女3例；年齡43～82歲，平均(60±16.5)歲；其中下壁11例，前壁2例。高血壓、2型糖尿病、并發(fā)癥、心梗部位等臨床情況與溶栓組相似。

未溶栓患者誤診3例，均為2型糖尿病老年患者，分別誤診為肺心病心衰2例，腦血栓1例。均為首診誤診。均在12 h內復查ECG及心肌酶譜再次確診。

1.2 方法 確診AMI患者均進入CCU病房，給予心電監(jiān)護，參照2001年《中華心血管病雜志》關于急性心肌梗死診斷和治療指南的溶栓治療方案評價溶栓禁忌，溶栓患者立即嚼服300 mg水溶阿斯匹林，然后，尿激酶150萬U，用100 mL生理鹽水稀釋后30 min內滴完，同時給予心肌梗死常規(guī)治療，包括吸氧、鎮(zhèn)靜止痛、通便、硝酸酯類藥物、他汀類降脂藥、血管緊張素轉換酶抑制劑，血流動力學穩(wěn)定者給予β-受體阻滯劑等。溶栓12 h后給予低分子肝素鈣5 000 IU，每12 h皮下注射1次，3～5 d。溶栓后每30 min記錄1次心電圖，共3 h。以后常規(guī)記錄，每3～6 h抽靜脈血測定肌酸磷激酶至24 h。阿斯匹林0.3 g，1次/d，口服，3 d后160 mg，1次/d，出院后長期服用。未溶栓患者應用上述心肌梗死常規(guī)治療方案。對年齡≥75歲，ST段持續(xù)抬高并胸痛者亦給予溶栓治療。

1.3 監(jiān)測指標 ①持續(xù)心電監(jiān)護有無心律失常。②觀察胸痛緩解時間并記錄。③觀察有無出血并發(fā)癥。④監(jiān)測心肌酶及心電圖動態(tài)變化。

1.4 溶栓成功指標 ①抬高ST段應用尿激酶2 h內迅速回落≥50%。②胸痛自輸入尿激酶2 h內基本消失。③溶栓后出現(xiàn)再灌注心律失常，尤其是加速性室性心動過速。④溶栓后血清肌酸磷酸激酶峰值提前在發(fā)病14 h內。具備上述2條(3+4條除外)或2條以上判斷為冠脈再通。

所有患者隨訪6個月，97例AMI患者溶栓再通為再通患者，溶栓不成功者為未通。觀察比較再通患者與未通及未溶栓患者心血管事件發(fā)生率，包括心源性休克、病死率、心力衰竭。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 診斷及誤診情況 本組資料首診診斷107例，診斷率97.27%；誤診3例，分別誤診為肺心病心衰2例，腦血栓1例，誤診率2.73%。

2.2 溶栓情況 溶栓患者97例中，再通67例，再通率為69.07%；再通組ST段均在2 h內回降＞50%。再通67例中57例胸痛迅速緩解，其余10例胸痛緩解不理想，經(jīng)杜冷丁止痛治療后癥狀迅速改善。再通患者心肌酶譜峰值在10～14 h 50例，其余峰值在15～22 h內。再通67例患者中心律失常63例(占94.03%)，包括室早46例，房早8例，短陣室速5例，高度房室傳導阻滯4例(均氨茶堿及激素治療后消失，平均持續(xù)2～3 d)。無出血并發(fā)癥。死亡3例，病死率占4.48%。其中猝死1例，本例患者入院即發(fā)生室顫，經(jīng)除顫血流動力學穩(wěn)定后溶栓治療，溶栓后先后3次發(fā)生室顫，經(jīng)除顫后病情穩(wěn)定，入院第4日猝死。廣泛前壁心梗并心源性休克2例，占2.99%。未通及未溶栓患者43例中死亡5例，病死率占11.63%，其中1例下壁心梗并心臟破裂，4例心衰并心源性休克，占9.30%。再通患者在病死率、心力衰竭、心源性休克的發(fā)生率上均低于未通及未溶栓患者(表1)。

表1 兩組病死率、心力衰竭并心源性休克分析[均數(shù)±標準差，n(%)]

2.3 其他 本組4例年齡≥75歲，均持續(xù)胸痛并ST段抬高，經(jīng)溶栓治療后評價均再通，無死亡病例。

3 討論

本院自1991年行尿激酶再灌注治療AMI以來，挽救大量AMI患者生命。本文截自2005年1月～2009年9月110例AMI患者，通過回顧診治情況，總結臨床經(jīng)驗。文獻報道[1]，對80例符合條件者行溶栓治療，取得良好效果。溶栓組80例，再通55例，再通率68.75%。本組分析結果與文獻報道相似。文獻報道，左冠狀動脈閉塞常見，主要產生左室前間、前壁、心尖、室間隔前部及部分側壁的心肌梗死[2]。本組從一般資料看，本地區(qū)下壁心梗居多，可能與病例數(shù)較少有關，需進一步行流行病學分析。

本組誤診3例，分別誤診為肺心病心衰2例，腦血栓形成1例。誤診分析：誤診為肺心病并心衰，表現(xiàn)為突然咳喘加重，這是由于AMI時，射血分數(shù)及心排血量下降，心室舒張末期室內壓力增高，產生肺靜脈淤血，引起呼吸困難及咳嗽。當慢性支氣管炎患者發(fā)生AMI時常誤診為肺源性呼吸困難，故對呼吸道疾病患者沒有肺內感染而出現(xiàn)呼吸困難加重時，應注意AMI的發(fā)生。誤診為腦血栓形成，表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，這是由于AMI時心排血量下降導致心源性腦供血不足，臨床上出現(xiàn)一過性頭暈及肢體活動障礙，易誤診為腦血管意外，尤其是老年人更易誤診。AMI患者約10%～20%無胸痛，以糖尿病和老年人多見，以突然出現(xiàn)左心衰竭、不明原因的血壓下降、心律失常、神志喪失為首發(fā)癥狀[3]。故對臨床上出現(xiàn)上述癥狀的老年人、2型糖尿病患者應警惕AMI，及時進行心電圖動態(tài)監(jiān)測及心肌酶譜檢測。

本組資料溶栓再通患者較未通及未溶栓患者在病死率、心力衰竭、心源性休克發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，臨床預后明顯改善。在基層醫(yī)院多無介入治療設備，故靜脈溶栓治療AMI患者應為首選，可明顯提高AMI患者生存率。關于AMI患者溶栓年齡，本文4例年齡≥75歲，經(jīng)溶栓治療后評價均再通。我國急性心肌梗死診斷和治療指南指出，對年齡≥75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對益處降低，但對年齡≥75歲的AMI患者溶栓治療，每1 000例患者仍可挽救10人生命[4]。故對年齡≥75歲的AMI患者如持續(xù)胸痛并伴ST段抬高，慎重權衡利弊后仍可溶栓治療，即使無冠脈再通亦可改善臨床預后。

綜上所述，在基層醫(yī)院，對AMI患者減少誤診，早期診斷，對符合條件者靜脈溶栓治療，可明顯提高生存率，減少心血管事件的發(fā)生。

[1]楊躍進，華偉，主編.阜外心血管內科手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：131.

[2]金蘭.急性心肌梗死[A].見：方圻，主編.現(xiàn)代內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1180-1181.

[3]金蘭.急性心肌梗死[A].見：方圻，主編.現(xiàn)代內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1181.

[4]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2002，29(12)：713.