藥物輔助顯微鏡下精索靜脈低位結扎術效果觀察（附25例報告）

尹建福 過成偉 宋啟俠

【摘要】目的：探討血管活性藥物輔助下利用顯微鏡行低位精索靜脈結扎的手術和療效。方法：25例精索靜脈曲張患者在654-2針靜脈給藥和罌粟堿溫鹽水濕敷下，于外環口下方行顯微鏡下精索靜脈結扎。結果：25例手術均獲得成功，手術時間40～83分鐘，平均49分鐘;術后住院1～3天，平均住院1.5天;術后隨訪6個月，20例患者精液質量改善，3例陰囊脹痛，未發生睪丸萎縮，鞘膜積液，陰囊水腫，附睪炎等并發癥，術后彩超復查全部患者精索靜脈擴張好轉，返流消失16例，返流減輕9例。結論：利用654-2針和罌粟堿血管活性藥物輔助，在顯微鏡下于外環口下方結扎精索靜脈，具有療效更明顯，手術時間縮短，睪丸動脈損傷減少，并發癥減少，復發率低，愈合快，值得推廣的藥物輔助下的手術治療方式。

【關鍵詞】精索靜脈曲張;血管活性藥物;顯微鏡;手術效果

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）02--01

精索靜脈曲張是男科門診的常見疾病，發病率在男性人群中占11.7%，在精液異常男性發病率是25.4%，在男性不育癥諸多因素中，精索靜脈曲張仍是臨床研究重點【1】。大約40%成年男性原發性不育，80%的繼發性不育患有精索靜脈曲張。隨著睪丸發育，青春期后多見。患者常因為男性不育，陰囊脹痛，前列腺炎或體檢發現精索靜脈曲張而就診【2】。近年來因為各種體檢發現精索靜脈曲張，而需要手術的患者越來越多。

1. 資料與方法

1.1一般資料：收集2014年1月～2021年5月我院精索靜脈曲張手術的患者，術中應用654-2針和罌粟堿血管活性藥物輔助顯微鏡下低位結扎25例患者。年齡15～49歲，中位年齡25.5歲。所有患者術前彩超明確為原發性精索靜脈曲張。單側患者22例，雙側患者3例。不育就診6例，陰囊脹痛及睪丸較對側體積小的患者3例，體檢發現無癥狀的青少年15例，合并久治不愈前列腺炎患者1例。所有患者術前彩超明確為原發性臨床型精索靜脈曲張。精索靜脈曲張II度11例患者，精索靜脈曲張III度14例患者。彩超下靜脈返流時間都大于4秒。其中20例查精液質量下降。術前檢查無心血管等重要臟器疾病，無凝血機制障礙，無急性感染性疾病等手術禁忌癥。術前檢查排除青光眼，潰瘍性結腸炎，前列腺增生。

1.2手術方法

采用全麻或椎管麻醉的方法。平臥位，消毒范圍要達陰囊和會陰部，以利于術中牽拉和擠壓陰囊方便鑒別精索靜脈。在外環口下方順精索方向切開2.5cm切口，用撐開器撐開切口，分離淺筋膜層，游離精索。分開精索內筋膜，在肉眼下輕柔分開輸精管（血管）與精索血管，在精索后方墊上橡皮片，在精索血管也墊上橡皮片，隔開輸精管。精索上熱敷罌粟堿鹽水，調好顯微鏡，用10倍視野。靜脈用微量泵入654-2針，使心率提高5-10次每分鐘，患者無訴不適。仔細辯認出輸精管和精索靜脈、睪丸動脈，再開始動手分離。將精索靜脈逐支在同一平面分離出結扎，淋巴管和其他組織保留。如果輸精管靜脈超過2mm，有3枝，可以結扎1枝。提睪肌肌靜脈也予結扎。停用顯微鏡和血管活性藥。將精索和睪丸上提，睪丸隱帶上靜脈和周圍交通支靜脈予以電凝夾閉。縫合精索內筋膜，皮膚各層。必要時導尿一次。

2.結果：

本組25例患者手術均獲得成功，手術時間本組40～83分鐘，平均49分鐘。術后住院1～3天，平均1、5天。術后隨訪6個月，其中20例患者有檢查精液，每人檢查兩次以上精液常規，都較術前精液質量改善（包括精子數量或精子活動力）。陰囊脹痛的3例患者脹痛癥狀緩解。未發生睪丸萎縮、鞘膜積液、陰囊水腫、陰囊脹痛、附睪炎、切口疼痛。術中未發生睪丸動脈和輸精管動脈損傷。術后6個月復查彩超，25例患者精索靜脈擴張全部好轉，16例靜精索靜脈返流消失，9例返流時間減短。

3討論

精索靜脈曲張是解剖學因素和靜脈瓣膜發育不良引起，左側好發，造成精索靜脈內血液回流受阻，墜積，導致蔓狀靜脈迂曲、擴張，表現陰囊內團索狀腫物。彩超上表現青壯年精索靜脈曲張內徑>2mm，血液返流。經體格檢查可以診斷精索靜脈曲張，經過彩超檢查可以進一步確診。病理上表現精索內靜脈血管內皮細胞變性，內膜增生，瓣膜機化;睪丸生精細胞脫落，間質水腫，間質小血管病變;附睪也出現間質水腫，上皮細胞病性，管腔上皮細胞表面刷狀緣排列紊亂，近年報道精索靜脈曲張還會引起免疫因素，抗精子抗體（ASA）增加，干擾精子的生成和成熟。精索靜脈曲張引起不育和臨床表現，是因為血液淤積，陰囊內溫度升高，血液CO2蓄積，腎上腺和腎臟代謝的有害物質返流到睪丸、附睪，造成危害。左側精索靜脈曲張，因為有交通支與右側睪丸相通，同樣影響到雙側睪丸功能，影響精子形成【3】。

原發性精索靜脈曲張目前在手術時機選擇已達成比較一致的認同。1、男性不育排除其他不育因素，即使是輕度精索靜脈曲張。2、青少年精索靜脈曲張，同側睪丸較對側發育小。對于青少年精索靜脈曲張，應該積極隨訪，有精液異常或同側睪丸發育遲緩，應該積極手術。3、中重度精索靜脈曲張伴有同側睪丸脹痛等癥狀明顯的患者。4、伴有前列腺炎患者，癥狀久治不愈。5、征兵體檢中發現需手術，才能達到入伍要求。在成年男性中，大約40%的原發性不育和80%的繼發性不育患有精索靜脈曲張，目前認為精索靜脈曲張引起的不育，手術是治療的唯一和有效的方法。我國常用的幾種手術方式：經腹膜外和腹股溝區精索靜脈曲張高位結扎術;腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結扎術;顯微鏡下精索靜脈曲張結扎術【4】。經腹膜外（palomo式和改良palomo式）、經腹股溝及腹腔鏡下精索靜脈高位結扎，皆會有切口損傷大，不能明顯區分睪丸動脈、精索靜脈、淋巴管，通常一塊結扎【5】。經腹股溝區的方法，有損傷輸精管及其血管的可能。腹腔鏡下手術，有經腹腔和腹腔鏡氣腹的損傷并發癥，如腸管損傷，出血，血栓，心率失常等。睪丸動脈損傷后會造成精液質量改善不明顯甚至更差，睪丸萎縮可能，附睪炎;精索靜脈漏扎后，手術無效或復發;淋巴管損傷會引起陰囊水腫，鞘膜積液，陰囊脹痛。顯微鏡下精索靜脈曲張結扎術，在外環口下進行，位置表淺，切口損傷小。輸精管及其血管與精索動靜脈有潛在間隙，容易分開。顯微鏡10倍視野下，容易辨認出輸精管（及其血管），精索動靜脈，淋巴管，提睪肌血管。在充分辨認基礎上，準確無漏結扎精索靜脈，提睪肌靜脈，對于有3支輸精管靜脈以上，大于2mm的，也可以在顯微鏡下結扎一支。將睪丸上提后，還可以電凝夾閉睪丸引帶上靜脈和周圍交通靜脈，達到需結扎扎靜脈無漏扎，減少復發概率。做到真正保護好輸精管，睪丸動脈，淋巴管等【6】。

在顯微鏡下精索靜脈結扎手術中，理想的境界是讓術者可以很好辨別精索上各種動脈，靜脈，淋巴管及輸精管。其中保護動脈，如何讓動脈不痙攣是縮短手術時間和避免動脈損傷關鍵措施。睪丸動脈損傷，即使有輸精管動脈和提睪肌動脈供應可能，但還是有報道睪丸萎縮或者精液質量下降、無癥狀性睪丸炎案例。本文25例患者，應用血管活性藥物654-2針靜脈給藥和罌粟堿鹽水熱敷，讓動脈和靜脈充分舒張，痙攣減少，痙攣恢復快，始終保持動脈充分搏動，達到良好辨認動脈和靜脈，淋巴管，從而精準保護睪丸動脈和淋巴管，結扎精索靜脈效果。654-2為抗膽堿藥，具有松弛血管平滑肌，解除血管痙攣，增加心率和心臟輸出量，改善微循環，半衰期僅40分鐘，副作用相對低，僅短暫性口干，面紅，心悸等。適當量靜脈給藥，微泵準確輸入，可以避免不良反應，充分達到精索血管舒張，動脈充分搏動的血管活性目的。罌粟堿抑制血管中環核苷酸磷酸二酯酶，在外用罌粟堿（靜脈使用副作用大）熱敷中，可以使精索上的動脈舒張，搏動明顯。顯微鏡下血管操作，要注意幾個細節：看清動脈血管搏動位置才開始操作，做到心中有數;操作中動作輕柔，避免刺激血管引起痙攣和損傷;分離結扎靜脈要在同一平面，防止重復結扎和漏扎;動脈在顯微鏡下顏色淡紅，彈性好，有彎曲，甚至可以看到血流，有時被靜脈包繞，需仔細分開靜脈才會顯露，可能會有分支。

顯微鏡下精索靜脈結扎術，因為手術安全，手術損傷小，并發癥少，效果明顯，住院時間短，被越來越多的患者和醫師接受，是目前國內外公認的治療精索靜脈曲張的金標準。本文輔助應用血管活性藥物654-2針靜脈給藥和罌粟堿鹽水熱敷，避免動脈痙攣，保持操作中血管舒張，動脈血管持續搏動，可以更好縮短手術時間，避免精索上的動脈損傷，淋巴管誤扎，精索靜脈漏扎。這種血管活性藥物輔助方法副作用小，經濟，便于掌握，是值得推廣的一種方法。

參考文獻：

（1）宋春生陳志成趙家尚等.《EAU男性不育癥指南（2017版）》精索靜脈曲張性不育癥解讀[J].中國性科學，26（6）：97-101.

（2）那彥群葉章群孫穎浩黃健等，精索靜脈曲張[J].中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014年版）：596-601.

（3）宋春生陳志成趙家尚等.《EAU男性不育癥指南（2017版）》精索靜脈曲張性不育癥解讀[J].中國性科學，26（6）：97-101.

（4）蒲軍吳小候唐偉等。精索靜脈顯微結扎與傳統手術方式治療原發性精索靜脈曲張的療效比較[J].重慶醫科大學學報，2014，39（6）：816-819.

（5）張旭李龍承等譯.精索靜脈結扎術[J].泌尿外科手術圖譜（Frank Hinman，Jr著）：186-191.

（6）黃健江專新等.顯微精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的療效評價（附48例報告）[J].中華男科學雜志2015，21（8），757-759.