房顫：心源性腦梗塞的重大疑兇

劉祖春

缺血性腦梗塞，俗稱腦卒中，是指腦組織因為供血的血管閉塞導致腦組織缺血、缺氧，進而細胞死亡，所引起的局灶性（部分性）神經功能缺損。若腦梗塞的體積較小或位于“功能啞區”（不影響運動或感覺的腦區），則患者沒有明顯的軀體運動或感覺異常，不易被發現，被稱為“靜息性腦梗塞”或“無癥狀性腦梗塞”。導致腦梗塞的病因有多種，可以是局部較小腦動脈的硬化和閉塞，可以是大的動脈粥樣硬化斑塊脫落隨血流流動堵塞下游的血管，也可以是來自心臟的血栓（血凝塊）堵塞腦的動脈等。其中，來自心臟的血栓堵塞腦動脈所導致的腦梗塞，就稱為心源性腦梗塞。

房顫：占心源性腦梗塞半數以上

正常情況下，心臟規律地搏動，不會產生血栓；若心臟發生病變，就可能產生血栓。房顫時，心房搏動完全無規律，可在心房和心耳中產生血栓；急性心肌梗死和心臟瓣膜病變時，可在梗死的心壁處或病變的心臟瓣膜上產生血栓。這些血栓很容易脫落而堵塞腦血管，就像老舊自來水管壁上的鐵銹塊，會隨著水的流動而堵在下游較細的水管中。大量醫學研究已經證明，房顫是心源性腦梗塞的最重要原因，占所有心源性腦梗塞的半數以上。

房顫是老年人中非常常見的心臟病變，隨年齡增加而逐漸增多，80歲以上人群中，房顫的患病率可達6%～8%。我國的統計數據顯示，在腦梗塞患者中，有房顫者可達11%；而在歐美國家人群中，房顫的患病率高達25%。房顫患者發生腦卒中的危險是無房顫同齡人的6倍。在高齡老人中，房顫很可能是導致腦梗塞的最重要原因。隨著我國人口老齡化越來越嚴重，房顫人群明顯增多，由房顫導致的腦梗塞也將明顯增多。值得注意的是，由于來自心臟的血栓通常體積較大，容易堵塞較大的腦動脈，因而導致的腦梗塞面積大、臨床癥狀重、死亡率和殘疾率很高，危害性不言而喻。同時，由于心臟中的血栓持續存在，房顫患者特別容易有腦梗塞的復發。

心電圖：診斷房顫的最可靠方法

房顫的臨床表現不典型，有時很難識別。典型表現有心慌、疲乏、胸悶、氣急等，有時自測脈搏會發現明顯的脈搏不規則。心電圖是診斷房顫的最可靠方法。按照房顫的持續時間長短，可以分為發作性、持續性和永久性。發作性房顫占所有房顫的一半左右，且其導致腦梗塞的危險與其他房顫相同，但因為是“短暫發作”（可在睡眠中發生），非常容易被忽略。做24小時動態心電圖檢測或持續時間更長的檢測，能夠比普通心電圖更為敏感地發現房顫。

一旦診斷有房顫，就要進行腦梗塞風險的評估，即計算房顫患者每年發生腦梗塞的可能性，風險高者，需要接受積極的抗凝治療。臨床常用的評估房顫者發生腦梗塞的方法是用CHADS2評分。CHADS2評分越高，發生腦梗塞的危險性越高。CHADS2評分分別為1、2、3、4、5和6分時，每年發生腦梗塞的危險分別為2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%。

由于不同CHADS2評分者每年發生腦梗塞的風險不同，故需要對不同評分者予以不同的處理。原則上，評分為0分者，腦梗塞風險最低，可以不用抗凝治療；評分為1分者，可以不用抗凝治療或僅服用阿司匹林；評分為2分及2分以上者，均應予以抗凝治療。

抗凝治療：心源性腦梗塞的福音

抗凝治療，就是用藥物化解血液中的血栓。抗凝治療包括兩類藥物，一是傳統的華法林，另一個是目前剛上市的新型口服抗凝藥。阿司匹林等抗血小板藥物，或具有活血化淤作用的中成藥，不能達到抗凝的目的。

華法林的優點在于已經長期使用、臨床經驗多、療效確切、價格便宜；缺點在于出血的發生率高和使用不方便。因為華法林在體內的代謝會受到多種藥物和食物的影響，血中的藥物濃度非常不穩定，藥物濃度低會無效，藥物濃度高則會增加出血風險。要保持好平衡，既要有抗凝效果，又不能增加出血風險，患者在服藥期間，需要經常進行血液檢測，每2～4周查一次凝血指標INR（國際正常化比值），始終保持INR在2～3，低了要加量，高了要減量，非常不便。

近年來，新型口服抗凝藥陸續上市，如達比加群、阿哌沙班、利伐沙班等。其中，達比加群已經被我國批準用于房顫患者的腦梗塞預防治療。與華法林相比，新型口服抗凝藥的優點在于使用方便（無須定時驗血）、療效確切、安全性好（尤其是腦出血危險性明顯低于華法林）。缺點在于價格昂貴，且目前尚未納入醫保。

目前的科學研究提示，高血壓（收縮壓大于160毫米汞柱），肝功能異常（慢性肝病、膽紅素高出正常值2倍或轉氨酶高出正常值3倍），腎功能異常（慢性腎病、腎移植、血肌酐大于200毫摩爾/升），有大出血、貧血、腦梗塞病史，年齡大于65歲，使用華法林時INR控制不好（60%以上的時間段INR不在2～3范圍），長期飲酒或服用阿司匹林及其他非甾體抗炎藥（多種鎮痛劑）者，發生出血等不良反應的危險性高。因此，患者應注意積極地控制其他疾病，避免長期飲酒和應用會影響抗凝效果的其他藥物。有其他難以控制的疾病者，需經醫生綜合評估后，方可開始抗凝治療。endprint